ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERNAFASAN (TB PARU)

OLEH:
RENHARD SINAGA

NIM. 11-01-221

DOSEN PEMBIMBING:

SRI DAUNI MARBUN S. Kep. Ns

MATA KULIAH : GERONTIK

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA.

I. IDENTITAS

Nama : Ny.T
Alamat : Dusun III kebun pisang
Umur :60 tahun
Jenis kelamin :Perempuan
Status :Janda
Agama :Islam
Suku :Jawa
Tingkat pendidikan :
( ) SD

Lama tinggal dipanti :klien tinggal di rumah anak dan rumahnya

Sumber pendapatan :-
a. Ada, jelaskan dari anak-anaknya
b. Tidak, jelaskan karena klien sudah tidak bekerja lagi
Keluarga yang dapat dihubungi :Anaknya
Riwayat pekerjaan :Wiraswasta

I. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :Lemas,
Apa yang anda rasakan tiga bulan terakhir :,Lemas
Penyakit saat ini : pusing
Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :Stroke

II. STATUS FISIOLOGI

Bagaimana postur tulang belakang :
() tegap

Tanda- tanda vital dan status gizi:

a. Suhu :36,5 C
b. Tekanan darah :140/100 mmHg
c. Nadi :80 x/i
 d. RR :24 x/i
e. BB :52 kg
f. TB :158 cm

III. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala ;
Kebersihan :bersih
Kerontokan rambut :tidak
Keluhan :tidak ada keluhan

2. Mata
Konjungtiva :Anemis
Sklera :Ikterik
Strabismus :tidak
Penglihatan :kabur
Peradangan :tidak
Riwayat katarak :tidak ada
Keluhan :tidak ada kuluhan

3. Hidung
Bentuk :tidak simetris
Peradangan :tidak
Penciuman :normal
Jika ya, jelaskan :klien mengatakan nyeri pada dada

4. Mulut Dan Tenggorokan

Kebersihan :baik
Mukosa :kering
Peradangan / stomatitis :tidak
Gigi geligi :ompong dan tidak bersih
Radang gusi :tidak ada
Kesulitan mengunyah :ya, karena sudah ompong
Kesulitan menelan :tidak

5. Telinga
Kebersihan : tidak
Peradangan :tidak
Pendengaran :terganggu
Jika terganggu, jelaskan :karena klien mengalami penurunan fungsi
pendengaran
Keluhan lain :tidak ada

6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid :tidak
 JVD :tidak
Kaku kuduk :tidak

7. Dada
Bentuk dada :barrel chest
Retraksi :ya
Wheezing :ya
Ronchi :ya
Suara jantung tambahan :ada

8. Abdomen
Bentuk : normal
Nyeri tekan :tidak
Kembung :tidak
Supel :tidak
Bising usus :ada, frekwensi : 6
Massa :tidak ada

9. Genital
Kebersihan :tidak dikaji
Haemoroid :tidak dikaji
Hernia :tidak ada

10. Ekstremitas
Kekuatan otot : skala: 4 (klien mampu melawan grafitasi dengan tahanan sedikit)

Postur tubuh : skloliosis

Rentang gerak : terbatas
Deformitas : tidak
Tremor : ya
Edema kaki : tidak ada edema pada kaki
Penggunaan alatbantu : ya,jenis:tongkat

11. Integument
Kebersihan :tidak
Warna :pucat
kelembaban :kering
Gangguan pada kulit :tidak ada

IV.PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA

1. Perubahan posisi atau gerak keseimbangan
 a. Bangun dari kursi :klien mampu bangun dari kursi dengan
memegang tongkat
b. Duduk kekursi :klien mampu duduk kekursi dan duduk di
tengah kursi tetapi dengan memegang kursi terlebih dahulu
c. Mata terutup :klien tidak mampu berdiri dengan mata
tartutup
d. Berputar leher :klien kurang mampu memutar leher karena
klien merasa pusing
e. Gerakan menggapai sesuatu :klien mampu menggapai benda yang
diberikan tapi dengan memegang tongkat dan lambat
f. Membungkuk :-
2. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Klien mampu berjalan dengan memegang tongkat untuk dukungan.
Ketinggian langkah kaki :klien berjalan dengan ketinggian >2 cm
Kontinuitas langkah kaki :konsisten
Kesimetrisan langkah :setelah diobservasi langkah klien tidak
sama
Penyimpangan jalur :klien tidak berjalan dalam gagis lurus
Berbalik :klien tampak berhenti dahulu sebelum
berbalik

V. PENGAKAJIAN PSIKO SOSIAL

Hubungan dengan orang lain dalam lingkungan : klien mampu berinteraksi
dengan oranglain
Kebiasaan lansia berinteraksi dengan tetangga
( ) sering

Stabilisasi emosi
() stabil

Motivasi keluarga
( ) kemampuan sendiri ( ) terpaksa

Frekuensi kunjungan keluarga :klien tinggal bersama keluarga

Masalah emosional
Pertanyaan tahap pertama
( ) Apakah klien mangalami susah tidur

( ) ada masalah atau banyak pikiran

( ) apakah klien murung atau nangis sendiri

( ) apakah klien sering was-was atau kuatir.

Pertanyaan kedua
( ) Keluhan lebih dari 3 bulan adau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam 1 bulan
( ) Ada masalah atau banyak pikiran

( ) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain

( ) Menggunakan obat tidur atau penenang atau ajuran dokter

( ) Cenderung mengurung diri

Tingakat kerusakan intelektual

Short Portable Menatal Status Quesioner ( SPMSQ )

Benar Salah No Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apa sekarang ?

3 Apa nama tempat ini ?

4 Dimana alamat anda ?

5 Berapa umur anda ?

6 Kapan anda lahir(tahun)?

7 Siapa presiden Negara Indonesia ?

8 Siapa presiden Negara Indonesia sebelumnya ?

9 Siapa nama ibu anda ?

10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,

secara menurun

JUMLAH Benar : 7, salah :3

Interprestasi :
Salah 0 2 : fungsi intelektual utuh

Salah 3 4 : fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 5 7 : fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 8 10 : fungsi intelektual kerusakan berat.

3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

SKOR SKOR ORIENTASI

MAKSIMUM MANULA
5 3 Sekarang (hari),(tanggal),(bulan),(tahun) dan (musim)
apa?
5 4 Sekarang kita berada dimana?(desa),(kecamatan),
(kabupaten),(propinsi),(negara)
REGISTRASI
3 3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1
detik untuk setiap benda.Klien kemudian diminta untuk
mengulang ke 3 benda tersebut.Bila masih salah,ulang
penyebutan kembali ke 3 benda tersebut, sampai klien
dapat mengulang dengan benar.
Hitunglah dan catatlah (piring, gelas, sendok)
(jumlah percobaan= 3)
ATENSI DAN KALKULASI
5 5 Hitunglah berturut-turut 5 mulai dari 100 ke bawah 1
angka untuk tiap jawaban yang benar.berhenti setelah
5 hitungan. (95,90,85,80,75).
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
3 2 Tanyalah kembali ke 3 benda yang telah disebutkan di
atas. Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang
benar.
(piring, gelas, sendok).
BAHASA
9 5 a. Apakah nama benda ini?(kertas dan pulpen) (2 angka)
b. Ulanglah kalimat berikut : Jika Tidak Dan Atau Ya(1
angka)
c. Laksanakan 3 perintah ini :peganglah selembar kertas
dengan tangan kananmu, lipat kertas itu pada pertengahan
dan letakkan di lantai. (3 angka)
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut : PEJAMKAN
MATA ANDA (1 angka)
e. Tulis sebuah kalimat (1 angka)
f. Tirulah gambar ini (1 angka)
Skor total 22 probable gangguan kognitif
SKOR : Nilai 24 30 = normal

Nilai 17 23 = probable gangguan kognitif

Nilai 0 16 = Definitif gangguan kognitif.

VII. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok

() Tidak merokok.

1. Pola pemenuhankebutuhan sehari hari

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

a. Frekuensi

( ) 1 x sehari ( ) 2 x sehari ( ) 3 x sehari ( ) tdak sama sekali.

b. Jumlah makanan yang dihabiskan

( ) 1 porsi dihabiskn

( ) porsi yang di habiskan

( ) < porsi yang dihabiskan

( ) Lain lain.

c. Makanan tambahan

( ) Dihabiskan

( ) Tidak dihabiskan

() Kadang kadang di habiskan

Pola pemenuhan cairan

Frekuensi minum

( ) < 3 gelas sehari () > 3 gelas sehari

Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan

( ) takut kencing malam hari ( ) tidak haus ( ) persediaan air minum terbatas
( ) kebiasaan minum sedikit

Jenis minuman

() air putih () teh () kopi () susu

() lainnya,.

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur : 5-7 jam

Gangguan tidur : tidak ada gangguan

Penggunaaan waktu luang ketika tidak tidur

( ) Keterampilan

Pola eliminasi BAB

Frekuensi BAB : 2 x sehari

Konsisitensi : keras

Gangguan BAB : tidak ada

Pola BAK

Frekuensi BAK : 4-6x sehari

Warna urin : kuning jernih

Gangguan BAK : ada, nyeri saat BAK

Pola aktifitas

Kegiatan produksi lansia yang sering di lakukan : berketerampilan tangan

Pola pemenuhan kebutuhan diri

- Mandi : 2 x sehari
- Memakai sabun : ya
- Sikat gigi : tidak
- Menggunakan pasta gigi : tidak
- Kebiasaan berganti pakaian sehari : 1 x sehari
 2. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari.

Pengkajian fungsional berdasarkan barthel indeks.

NO NILAI
AKTIVITAS Bantuan Mandiri
1. Makan 10
2. Berpindah dari kursi roda ketempat tidur dan sebaliknya, termasuk duduk 13
ditempat tidur.
3. Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur dan mengosok gigi. 10
4. Aktivitas toilet 5
5. Mandi 5
6. Berjalan dijalan yang datar ( jika tidak mampu berjalan lakukan dengan 15
kursi roda )
7. Naik turun tangga 5
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 10
9. Mengontrol defekasi 10
10. Mangntrol berkemih 10
JUMLAH 95
Penilaian :

0-2 : ketergantungan

21-61 : ketergantungan berat/sangat tergantung.

62-90 : ketergantungan berat

91-99 : ketergantungan ringan

100 : mandiri.

Pengkajian fungsional berdasar indeks KATZ dan AKS

a. Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian

dan mandi.
b. Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dan fungsi tersebut.
c. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
d. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpindah dan satu fungsi
tambahan
e. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,berpakaian, dan kekamar mandi
kecil,berpindah dan satu fungsi tambahan.
f. Ketergantungan dalam 6 fungsi tersebut.

VIII. PENGAKAJIAN LINGKUNGAN

Pemukiman

luas bangunan :4 x 5 meter

bentuk bangunan :

( ) rumah ( ) petak ( ) asrama ( ) pavilium.

Jenis bangunan :

() permane ( ) semi prmanen () non permanen.

Atap rumah

( ) Genting () seng () ijuk ( ) kayu ( ) asbes

Dinding

() tembok () kayu ( ) bamboo ( ) lainya.

Lantai

( ) Kayu ( ) tegel ( ) keramik ( ) tanah ( ) lainya..

Kebersihan lantai

() baik () kurang

Ventilasi

( ) <15 % luas lantai ( ) 15 % luas lantai

Pencahayaan

( ) baik ( ) kurang jelaskan..

Pengaturan penataan perabot

( ) baik ( ) kurang

Kelengkapan alat rumah tangga

( ) lengkap ( ) tidaklengkap jelaskan : kamar mandi tidak ada pegangan

Sanitasi

Penyediaan air bersih ( MCK)

( ) PDAM ( ) G ( ) Mata air ( ) Sungai ( )Lainya

Penyediaan air minum

( ) air rebus sendiri ( ) Beli (aqua) ( ) air biasa tanpa rebus

Pengelolaan jamban

( ) Bersama ( ) kelompok ( ) pribadi ( ) lainya..

Jenis jamban

( ) leher angsa ( ) cemplung terbika ( ) lainya..

Jarak dengan sumber air

( ) < 10 meter ( ) > 10 meter

Sarana pembuangan air limbah

( ) lancar ( ) tidak lancar

Petugas sampah

( ) di timbun ( ) di bakar ( ) daur ulang ( ) di buang sembarang tempat

( ) di kelola dinas

Polusi udara

( ) Pabrik ( ) Rumah tangga ( ) industry ( ) laainya.

Pengolaan binatang pengerat

( ) tidak ( ) ya ( ) dengan racun ( ) dengan alat ( )

lainya

Fasilitas

Peternakan

( ) ada ( ) tidak Jenis,ayam, bebek

Perikanan

( ) ada ( ) tidak jenis,..

Sarana olah raga

( ) ada ( ) tidak jenis,bola kaki

Taman

( ) ada ( ) tidak luasnya,..

Ruang pertemuan
 ( ) ada ( ) tidak luasnya,..

Sarana hiburan

( ) ada () tidak jenis, TV, radio

Sarana ibadah

() ada ( ) tidak jenis,Gereja HKBP

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan ( ) ada ( ) tidak

sistem keamanan lingkungan ( ) ada ( ) tidak

Penanggulangan kebakaran ( ) ada ( ) tidak

Penanggulangan bencana ( ) ada ( ) tidak

Transportasi

Kondisi jalan masuk lingkungan rumah

( ) rata ( ) tidak rata ( ) licin ( ) tidak licin

Jenis transpotasi yang di miliki

( ) mobil ( ) sepeda motor ( ) lainnya : tidak ada transportasi klien

Komunikasi :bahasa Indonesia

Sarana komunikasi

( ) ada ( ) tidak ada

Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti

( ) Telphon ( ) kotak surat ( ) fax ( ) lainnya,

Cara penyebaran informasi :

( ) langsung ( ) tidak langsung ( ) lainnya,..

ANALISA DATA

No Data Etiologi (interprestasi) Masalah ( problem)

1. Ds : adanya mico bacterium Bersihan jalan napas
 Klien mengeluh kepada
perawat bahwa sudah 3 minggu
mengalami batuk disertai dahak
dan darah, sesak napas dan nyeri
dada.
Do :
TD : 110/60 mmHg
pada parenkim paru tidak efektif.
kerusakan alveoli
Penumpukan sekret kental
atau sekret bercampur
darah.

Suhu 39 C

RR : 27 x/menit

N : 107 x/menit.

Saat di auskultasi terdengar suara

Ronchi (+).
2. Ds : Adanya micobacterium Gangguan atau
Klien mengeluh kepada pada parenkim paru Kerusakan
perawat bahwa sudah 3 minggu pertukaran gas.
mengalami batuk disertai dahak Kerusakan membran
dan darah, sesak napas dan nyeri alveolar-kapiler.
dada.

Do :
Klien terlihat lemah, lemas
dan keadaan postur tubuh klien
yang tampak terangkat kedua
bahunya.

TD : 110/60 mmHg

Suhu 39 C

RR : 27 x/menit

N : 107 x/menit.

Saat di auskultasi
terdengar suara Ronchi
(+).
3. Ds : Adanya micobacterium Nutrisi kurang dari
Klien mengatakan tidak nafsu pada parenkim paru kebutuhan tubuh
makan sehingga klien mengalami
penurunan berat badan dari 57 kg penumpukan sekret di jalan
menjadi 47 kg. napas
Klien mengeluh kepada
perawat bahwa sudah 3 minggu Sering batuk atau produksi
mengalami batuk disertai dahak sputum meningkat.
dan darah, sesak napas dan nyeri
dada.

Do :
TD : 110/60 mmHg
Klien terlihat lemah.
Klien tampak lemas
Klien ompong

Klien terlihat agak kurus.

Konjungtiva klien terlihat

pucat,.

Mukosa bibir telihat

pucat.

BB : 47 kg

TB : 157 cm

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, antara lain:

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekret kental atau sekret darah.
 2. Gangguan atau Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan
membran alveolar-kapiler.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sering batuk
atau produksi sputum meningkat.

RENCANA ASKEP INDIVIDU

No Dx keperawatan Tujuan kriteria/hasil intervensi Rasional

1 Bersihan jalan Tujuan : Kebersihan Mandiri :
napas tidak efektif jalan napas efektif. 1. Kaji Rasional :
berhubungan Kriteria hasil : fungsi penurunan bunyi
dengan 1. Mencari posisi pernapasan napas dapat
penumpukan sekret yang nyaman yang menunjukkan
kental atau sekret memudahkan ronkhi dan
darah. peningkatan atelektasis
pertukaran udara.
2. Mendemontras Rasional :
ikan batuk efektif. pengeluaran sulit
2. Catat
3. Menyatakan
kemampuan bila sekret tabal,
strategi untuk
untuk sputum darah
menurunkan
mengeluarkan kental, atau darah
kekentalan sekresi.
mucosa, batuk segar diakibatkan

efektif, volume oleh kerusakan

sputum dan paru atau luka

hemoptisis bronkial

Rasional : posisi

3. Berik memaximalkan

an posisi semi expansi paru dan

fowler menurunkan
upaya pernapasan
 Rasional :
mencegah
4. Bersi obstruksi,
hkan sekret dari penghisapan
mulut dan dapat
trakea dilakukan bila
pasien tidak
mampu
mengeluarkan
sekret

Rasional :

5. Perta pemasukin tinggi

hankan cairan membantu

masukan cairan untuk

sedikitnya 2500 mengeluarkan

ml sekret

Rasional :
mencegah
Kolaborasi :
pengeringan
1. Lembabkan
membran mukosa,
udara / oksigen
membantu
inspirasi
pengenceran
sekret

Rasional : agen
mukolitik
menurunkan
2. Berikan obat
kekentalan sekret
agen mukolitik
paru untuk untuk
 memudahkan
pemberitahuan

Gangguan atau Tujuan : Pertukaran Mandiri :

2.
Kerusakan gas efektif. 1. Kaji Rasional : TB
pertukaran gas Kriteria hasil : dispnea, paru
berhubungan 1. Mempe takipnea, nidal menyebabkan
dengan kerusakan rlihatkan frekuensi normal, efektif luas pada
membran alveolar- pernapasan yang menurunnya paru sampai
kapiler. efektif. bunyi napas inflamasi difusi
2. Mengal
luas
ami perbaikan
pertukaran gas-gas
Rasional :
pada paru.
2. Evaluasi Membuat tahanan,
3. Adapti
perubahan pada mencari udara
ve mengatasi faktor-
tingkat luas untuk
faktor penyebab.
kesadaran mencegah kolaps

Rasional :
3. Tingkatkan menurunkan
tirah baring dan konsumsi O2 /
batasi aktifitas kebutuhan selama
dan bantu periode penurunan
aktifitas pernapasan dapat
perawatan diri menurunkan
sesuai keperluan beratnya gejala.

Rasional : alat
Kolaborasi : dalam
Berikan oksigen memperbaiki
tambahan yang hipoksemia yang
sesuai dapat terjadi
 sekunder terhadap
penurunan
ventilasi paru

Rasional :
penurunan
Awasi GDA / kandungan pCO2
nadi oksimetri atau peningkatan
pCO2
menunjukkan
kebutuhan untuk
intervensi /
perubahan
program terapi.
4. Nutrisi kurang dari Tujuan : Kebutuhan Mandiri : Rasional :
kebutuhan tubuh nutrisi adekuat 1. Kaji pola mengidentifikasi
berhubungan Kriteria hasil : makan klien kekuatan
dengan sering 1. Menyebutkan defisiensi nutrisi
batuk atau produksi makanan mana
sputum meningkat. yang tinggi protein 2. Berikan Rasional : untuk
dan kalori makanan yang memenuhi nutrisi
2. Menu makanan
disukai oleh klien dan
yang disajikan
klien menghindari
habis
terjadinya
3. Peningkatan berat
malnutrisi
badan tanpa
peningkatan edema
3. Anjurkan Rasional :
klien untuk memenuhi
meningkatkan kebutuhan
asupan jaringan
nutrisinya metaboliknya

4. Dorong Rasional :
 pasien untuk memaksimalkan
makan dalam kebutuhan
porsi kecil tapi nutrisinya dan
sering. Anjurkan menurunkan
klien untuk irigasi gaster
mengkonsumsi
makanan yang
mengandung
tinggi
karbohidrat dan
protein
5. Dorong dan Rasional :
berikan periode Membantu
istirahat dengan menghemat energi
sering khususnya bila
kebutuhan
metabolik
meningkat saat
demam

6. Dorong dan Rasional : demam

berikan periode meningkatkan
istirahat dengan metabolik dan
sering juga konsumsi
kalori

Kolaborasi :
1. Rujuk ke Rasional :
ahli diet untuk memberikan
menentukan bantuan dalam
komposisi diet perencanaan diet
dengan nutrisi
 adekuat untuk
kebutuhan
metabolik dan
diet.

2. Berikan Rasional : demam

antipiretik tetap meningkatkan
metabolik dan
juga konsumsi
kalori

IMPLEMENTASI ASKEP INDIVIDU

N Dx kep. Tanggal / Implementasi Evaluasi

o Jam
Bersihan jalan napas Rabu, 6 Mandiri : S : klien
Februari
tidak efektif 1. Mencatat fungsi pernapasan mengatakan
2013
berhubungan dengan Hasil : irama tidak bahwa ia masih
penumpukan sekret teratur, nafas cepat dan merasa sesak oleh
kental atau sekret darah. dangkal, RR 32 x/i karena batuknya
( Normal 16 20 x/i) O : Klien sesak,
RR : 24 x/i,
2. Mencatat kemampuan untuk A : masalah
mengeluarkan mucosa, sebahagian
batuk efektif, volume teratasi
sputum dan hemoptisis P : Intervensi
Hasil : klien mampu dilanjutkan
batuk efektif, jumlah Mandiri :
sputum 200 ml Kaji fungsi
pernapasan
3. Memberikan posisi semi Catat kemampuan
fowler
 Hasil : klien mampu untuk
berbaring dalam posisi mengeluarkan
semi fowler, mucosa, batuk
efektif, volume
4. Membersihkan sekret dari sputum dan
mulut dan trakea hemoptisis
Hasil : sekret dapat Bersihkan sekret
keluar sebagian, pada dari mulut dan
rongga mulut klien trakea
bagian dalam masih Pertahankan
terdapat sekret masukan cairan
5. Mempertahankan masukan sedikitnya 2500
cairan sedikitnya 2500 ml
ml
Hasil : klien mampu Kolaborasi :
minum sebanyak 2500 Lembabkan
ml/hari udara / oksigen
inspirasi
Kolaborasi : Berikan obat agen
a. Melembabka mukolitik
n udara dengan
pemberian O2 /
oksigen inspirasi
Hasil : membran
mucosa lembab
b. Memberikan
obat agen mukolitik
Hasil : klien dapat
meminum obat dengan
baik

Gangguan atau Rabu, 6 Mandiri : S : klien

Kerusakan pertukaran Februari 1. Mencatat dispnea, mengatakan ia
2013
gas berhubungan dengan takipnea, nidal normal, masih susah
kerusakan membran menurunnya bunyi napas bernapas
alveolar-kapiler. Hasil : dispnea (+), RR O : dispnea (+),
32 x/i, HR : 90 x/i klien gelisah, RR :
24x/i
2. Meningkatkan tirah A : Masalah
baring dan batasi aktifitas sebahagian teratasi
dan bantu aktifitas P : intervensi
perawatan diri sesuai dilanjutkan
keperluan Mandiri :
Hasil : klien tampak Kaji dispnea,
terbaring tenang dan takipnea, tidal
rileks normal,
menurunnya
3. Memberikan oksigen bunyi napas
tambahan yang sesuai Berikan tirah
Hasil : klien terpasang O2 baring
tambahan Berikan oksigen
tambahan yang
Kolaborasi : sesuai
a. Memberikan Kolaborasi :
oksigen tambahan yang a. Berikan
sesuai oksigen
Hasil : klien terpasang tambahan yang
O2 tambahan sesuai
b. Mengawasi GDA b. Awasi
/ nadi oksimetri GDA / nadi
oksimetri

Nutrisi kurang dari Rabu, 6 Mandiri : S : klien

Februari
kebutuhan tubuh 1. Mencatat pola makan mengatakan bahwa
2013
berhubungan dengan klien selera makannya
sering batuk atau Hasil : pola makan klien belum kembali
produksi sputum tidak teratur, anorexia seperti semula
meningkat. karena lemas dan
2. Mendorong pasien untuk adanya sekret,
makan dalam porsi kecil klien mengatakan
tapi sering bahwa ia tidak
Hasil : klien mampu dapat istirahat
makan walaupun dengan tenang
mengkonsumsi makanan O : klien lemas,
tidak sesuai dengan pola isirahat (-)
dietnya. menghabiskan
dari porsi yang
3. Memberikan periode disediakan
istirahat dengan sering A : Masalah
Hasil : klien tidak bisa sebahagian teratasi
berisitrahat dengan P : Intervensi
sering dilanjutkan
4. Mendorong pasien untuk Mandiri :
makan dalam porsi kecil Kaji pola makan
tapi sering klien
Hasil : klien mampu Dorong pasien
makan walaupun untuk makan
mengkonsumsi makanan dalam porsi
tidak sesuai dengan kecil tapi sering
dietnya. Dorong dan
5. Dorong dan berikan berikan periode
periode istirahat dengan istirahat dengan
sering sering
Hasil : klien tidak bisa
berisitrahat dengan sering Kolaborasi :
Rujuk ke ahli diet
Kolaborasi : untuk
a. Rujuk ke ahli menentukan
diet untuk menentukan komposisi diet
komposisi diet Berikan
Hasil : diet klien dapat antipiretik tetap
dipenuhi komposisinya
(diet TKTP)
b. Berikan
antipiretik tetap
Hasil : klien telah
diinjeksikan obat
antipiretik