ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
.
1. Gangguan proses pikir : Waham NOC: Distorted Thought control
Setelah dilakukan interaksi selama 1x24
jam, klien mengenal waham nya dengan
indicator/kriteria hasil :
a. Klien mampu mengenal terjadinya
waham.
b. Klien mampu mengungkapkan isi
waham.
c. Klien mengungkapkan frekuensi
waham.
d. Klien mampu mengungkapkan
perasaan terkait dengan waham.
Intervensi
NIC: Manajemen Delusi (Delusi
Management)
 BHSP (prinsip komunikasi terapeutik
dan pertahankan konsistensi).
 Beri kesempatan klien untuk
mendiskusikan wahamnya dengan
petugas/perawat.
 Hindari mendebat atau mendukung
waham.
 Fokuskan diskusi pada perasaan klien
(takut, marah, terganggu, dsb), bukan
isi wahamnya.
 Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaan terkait dengan wahamnya.
 Hindarkan stimulasi yang berlebihan
yang dapt menyebabkan munculnya
 waham.
 Libatkan klien dalam TAK orientasi
Realita
 Observasi isi waham yang
membahayakan.
 Membantu klien untuk
mengeliminasi/menurunkan stressor
yang menciptakan delusi.
 Dukung klien untuk menvalidasi
keyakinan terhadap wahamnya dengan
orang yang dipercaya/petugas/perawat.
 Dukung klien untuk melaksanakan
jadwal kegiatan harian secara
konsisten.
 Berikan aktivitas rekreasi atau
aktivitas yang membutuhkan perhatian
dan keterampilan diwaktu luang klien.
 Kelola pemberian obat-obat
antipsikotik dan antidepressant sesuai
 dengan order/kebutuhan.
 Monitor efek samping obat.
 Jelaskan pentingnya kepatuhan klien
terhadap aturan pengelolaan obat

2. Gangguan persepsi sensori : NOC: Distorted Thought Control NIC: Bina Hubungan Terapeutik Dan
penglihatan, pendengaran, kinestetik, Setelah dilakukan interaksi selama 3 x 24 Saling Percaya (Complex
pengecap, perabaan b/ stress psikologi jam, klien mampu mengendalikan Relationship Building)
halusinasi dengan indikator/kriteria  Perkenalkan diri dengan sopan.
hasil :  Tanyakan nama lengkap klien dan
a. Klien mampu mengenal terjadinya nama panggilan yang disukai klien.
halusinasi.  Buat kontrak/persetujuan tentang
b. Klien mampu mengungkapkan isi tujuan dan cara prtemuan yang saling
halusinasi. dapat diterima dengan cara yang tepat.
c. Klien mengungkapkan frekuensi  Pelihara postur tubuh terbuka.
halusinasi.  Ciptakan iklim yang hangat dan
d. Klien mampu mengungkapkan menerima secara tepat.\
perasaan terkait dengan halusinasi.
 Berespon pada pesan non verbal klien
dengan cara yang tepat.
 Tunjukkan ketertarikan pada klien
dengan mempertahankan kontak mata,
berhadapan, posisi mata sejajar, saat
berbicara perawat sedikit membungkuk
jika diperlukan.

NIC: Manajemen Halusinasi

(Halusination Management)
 Observasi tingkah laku yang
berhubungan dengan halusinasi.
 Bantu klien mengenal halusinasi :
⁻ Jika dari hasil observasi
ditemukan tampak klien
mengalami halusinasi,
tanyakan apakah klien
mengalami halusinasi.
⁻ Jika jawaban klien ada,
tanyakan apa yang didengar,
dilihat, atau dirasakan.
 ⁻ Katakan bahwa perawat
percaya apa yang dialami klien
tetapi perawat sendiri tidak
mendengar/
melihat/merasakan.
⁻ Katakan klien lain juga ada
yang mengalami hal yang
sama.
⁻ Katakan bahwa perawat akan
membantu klien.
 Diskusikan dengan klien waktu, isi,
frekuensi, dan situasi pencetus
munculnya halusinasi.
 Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika halusinasi muncul.
 Beri klien kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya.
 Identifikasi dan diskusikan dengan
klien perilaku yang dilakukan saat

3. Kerusakan interkasi sosial b/d
perubahan proses pikir
halusinasi muncul.
 Diskusikan manfaat dan akibat dari
cara atau perilaku yang dilakukan
klien.
NOC: Social Involvement NIC: Tingkatkan sosialisasi (socialization
Setelah dilakukan interaksi selama 3 X enhancement)
24 jam, klien dapat memulai
a. BHSP (prinsip komunikasi
hubungan/interaksi dengan orang lain,
teraputik, pertahankan sikap
dengan indikator/kriteria hasil :
konsisten, terbuka, tepati janji, dan
a. Klien mampu memperkenalkan
hindari kesan negative.
dirinya dengan orang lain, berjabat
tangan, memjawab salam, ada kontak b. Observasi perilaku menarik diri
mata, dan meluangkan waktu untuk klien
duduk berdampingan dengan orang
c. Kaji pengetahuan klien tentang
lain /perawat.
perilaku mengisolasikan dirinya.
b. Klien mau menyebutkan alas an
menarik/mengisolasi diri. d. Diskusikan dengan klien hal-hal
c. Klien mau mengutarakan yang menyebabkan klien
masalahnya. mengisolasikan diri

e. Berikan kesempatan kepada klien

untuk menceritakan perasaannya
terkait dengan isolasi dirinya

f. Dorong klien untuk membagi

masalah yang dihadapi/dimilikinya

g. Dukung klien untuk jujur dan

menunjukan identitas dirinya
dengan orang lain

h. Melibatkan dalam TASK

NIC: Manajemen Kestabilan Mood

serta Perasaan Aman dan Nyaman
(Mood Management)
 Observasi/monitor kesesuaian antara
afek dan ungkapkan secara verbal
klien.
 Berikan perasaan aman dan nyaman
pada klien.
 Dorong klien mengungkapkan
perasaannya dan mengekspresikannya
secara tepat.
 Bantu klien mengidentifikasi perasaan
yang mendasari keinginan klien untuk
tidak melakukan interaksi dengan
orang lain.
 Dorong klien untuk mengungkapkan
hambatan dan kesulitan dalam
berinteraksi dengan orang lain.
 Diskusikan dengan klien manfaat
berinteraksi dengan orang lain.
 Diskusikan kerugian tidak berinteraksi
dengan orang lain.
 Kelola pemberian obat untuk manjaga
kestabilan mood/mood stabilizing
(antidepressant, lithium, hormone, dan
vitamin-vitamin)
 Monitor efek samping obat dan
dampaknya terhadap mood klien.
 Libatkan klien dalam TAK SS, SP
Umum.
 Lakukan kolaborasi dengan psikiater
bila diperlukan (misal : ECT).

NIC: Tingkatkan Sosialisasi

(Socialization Enhancement)
 Bantu klien mengidentifikasi
kelebihan, hambatan, dan kesulitan
dalam berkomunikasi dengan orang
lain.
 Tingkatkan kesadaran klien terhadap
kelebihan dan pketerbatasan dalam
 berkomunikasi tersebut.
 Dukung klien mengembangkan
hubungan/interaksi yang telah terbina.
 Dukung dalam aktivitas di ruang
perawatan.
 Beri reinforcement atas kemampuan
dan keberhasilan klien.