n Diagnosa keperawatan Tujuan (noc) Intervensi (nic) rasional

o
1. Perfusi jaringan Setelah dilakukan 1. kaji TTV Untuk mengetahui
serbral tidak efektif tindakan 2x24 jam di 2. monitor status tingkat kesadaran
b.d sumbatan harapkan: neurologic klien klien
pembuluh darah pada 1. Status dengan GCS Dan untuk
otak neurologic 3. letakan posisi mengetahui
normal klien dengan keadaan umum
2. TTV dalam batas kepala sedikit klien
normal lebih tinggidan
3. Sirkulasi otak dalam posisi
normal netral/terlentang.
4. Pantau
ukuran,bentuk,ke
simetrisan dan
reaktivitas pupil.
5. Kaji perubahan
penglihatan
6. Tempatkan klien
pada lingkungan
yang tenang,
kurangi
aktifitasyang
tidak berarti.
7. Pantau tingkat
kesadaran dan
orietasi
8. Pantau adanya
parestesi: mati
rasa dan
kesemutan
9. Kolaborasi
pemebrian
therapy medis
2 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan 1.kaji tingkat kemampuan ROM membantu
fisik b.d penurunan tindakan 2x24 jam dapat klien dalam melakukan mempertahankan
kekuatan otot teridentifikasi mobility aktifitas. mobilitas sendi,
level 2.rubah posisi klien setiap meningkatkan
Joint 2jam (posisi prone, sirkulasi,mencega
movement:aktif,selfcare: supine, miring) h
ADLs 3. letakan klien dalam kontraktur,mingka
dengan kriteria hasil: prone position satu atau tkan kenyamanan
1. Aktifitas fisik dua hari bila klien dan pengetahuan
meningkat kooperatif yang cukup akan
2. ROM normal 4. latih klien untuk memotivasikan
3. Melaporkan melakukan pergerakan klien untuk
perasaan ROM aktif/pasif untuk melakukan latihan
peningkatan semua ekstremitas.
 kekuatan 5. gunakan
kemampuan penahan/footboard Meningkatkan dan
dalam bergerak selamaterjadi paralise membantu
4. Klien mampu kaki/ tungkai berjalan/ambulasi
melakukan 6. jaga agar posisi kepala atau memperbaiki
aktivitas tetap seimbang dalam otonomi dan funsi
5. Keberhasilan posisi terlentang/ netral tubuh dari injuri
klien terpenuhi 7. evaluasi penggunaan
walaupun alat-alat bantu selama
dibantu perawat paralise,misalnya posisi
atau keluarga foot board
8. kaji kemampuan untuk
duduk, kekuatan tangan,
kaki dan keseimbangan
untuk berdiri serta
gunakan alat untuk
menahan tekanan pada
tulang yang menonjol.
9. kaji kemungkinan
sirkulasi darah yang tidak
adequate,missal warna
kulit, edema dan tanda
lainya.
10. observasi keadaan
integritaskulit dan
melakukan massage
untuk melancarkan
sirkulasi darah
11. motivasi klien untuk
mempertahankan
peregerakan sendi
12. kolaborasi dengan
fisioterapi.
13.bantu identifikasi
program latihan yang
sesuai
3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan 2x24 1.kaji tingkat ketidak Memfasilitasi klien
b.d jam klien dapat mampu klien dalam dalam memenuhi
nyeri,kelemahan,kehil menolong diri sendiri menolong diri sendiri kebutuhan
angan koordinasi/ sesuai kondisinya dapat 2.beri support klien perawatan diri
kontrol otot, menungkapkan melakukan aktifitasdan untuk dapat
penurunan persepsi kebutuhannya beri pujian bila klien membantu klien
kognitif. dapat melakukan dengan hingga klien dapat
baik. mandiri
3. dekatkan segala melakukannya.
sesuatu sehingga klien
dapat melakukan sendiri
dengan mudah,misanya
 meja makan ditempatkan
diatas tempat tidur,
sikatgigi dengan tangkai
panjang
4. kaji kebiasaan BAK/BAB
, catat nutrisi dan cairan
intake dan output.
4 Gangguan komunikasi Setelah dilakukan 1.kaji tingkat kemampuan
verbal b.d penurunan/ 2x24jam klien dapat klien dalam
hambatan sikulasi berkomunikasi dengat berkomunikasi, misalnya
cerebral, kerusakan tepat sesuai berbicar, kemampuan
neuromuscular. dengankeadaaannya dan untuk mengerti kalimat
dapat yang diucapkan
mengemukakankebutuh 3. dengarkandengan
annya. seksama pembicaran
klien dan beri feedback
oleh perawat
4. bila perlu gunakan
metode lain
misalmenulis,
gambar(sediakan
alat/bahan yang
diperlukan dan
demontrasikan terlebih
dahulu.
5. latihkan klien untuk
berbicar/ melatih otot
wajah secara intensif dan
catatrespon klien
6. konsultasi dengan
speech therapist sesuai
indikasi.