Surat Permohonan Usulan Bantuan Pembangunan PSU

KOP PELAKU PEMBANGUNAN

Nomor : .............., ................20.....

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Usulan Lokasi Bantuan Pembangunan PSU TA 20..

Kepada Yth.

Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Cq. Direktur Jenderal Perumahan

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Jalan Patimura No. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110

Dalam rangka mendukung pemenuhan kebutuhan perumahan, khususnya bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah

(MBR) di Kabupaten/Kota..............., bersama ini dengan hormat kami mengajukan usulan lokasi perumahan untuk Bantuan

pembangunan PSU Untuk Perumahan TA 20 …, sebagai berikut:

)
Perumahan * Skala Besar/Selain Skala Besar ……...... dengan jumlah usulan rumah umum yang terlayani sebanyak ........

unit.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan, meliputi

1. Surat pernyataan kesanggupan membangun Rumah Umum;

2. Surat pernyataan menyerahkan lahan guna pembangunan PSU kepada Pemerintah Daerah;

3. Surat pernyataan calon penghuni Rumah Umum merupakan MBR;

4. Surat pernyataan Pemerintah Daerah menerima aset Bantuan Pembangunan PSU paska konstruksi; atau

5. Surat pernyataan kesanggupan memasang sambungan rumah (khusus untuk pengajuan komponen Sistem Penyediaan Air

Minum);

6. Surat pernyataan kesangguoan membentuk Badan Pengelola Persampahan (khusus untuk pengajuan komponen Prasarana

dan Sarana Persampahan);

7. Akta Pendirian Perusahaan;

8. Nomor Induk Berusaha (NIB);

9. Salinan sertifikat hak atas tanah untuk lokasi pembangunan perumahan;

10. Rencana Tapak;

11. Brosur penjualan dan harga jual rumah umum;

12. Dfatar tahun akad kredit rumah umum;

13. Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) atau dokumen sejenis yang ditetapkan oleh Pemerintah;

Direktur

PT. .........................

Ttd dan cap

(............................)

Tembusan Yth. :

1. Gubernur ………………………..

2. Bupati/Walikota ……………….

Catatan:

)
* Coret yang tidak perlu, disesuaikan dengan jenis perumahan umum yang dibangun.