FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Kepada Yth :
Bapak Bupati Kutai Timur
di-

Sangatta

Permohonan guna mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk :

Mendirikan Bangunan Baru
Balik Nama Izin
Memperbaiki / memperluas / memperkecil bangunan yang telah ada
Perubahan fungsi IMB
Mendirikan pagar / turap penahan tanah / jembatan

A PEMOHON
1 Nama : ……………………………………………………………………………………………………..
2 Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………………………..
3 Nama Badan Hukum : ……………………………………………………………………………………………………..
4 Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..
5 Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………..
6 Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………………………..
7 Alanat sesuai KTP : ……………………………………………………………………………………………………..
8 Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………………………..

B TANAH DI ATAS NAMA BANGUNAN TERSEBUT YANG DIMINTAKAN IJIN

1 Alamat Bangunan Jalan : ……………………………………………………………………………………………………..
Gang : ……………………………………………………………………………………………………..
RT : ……………………………………………………………………………………………………..
Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………..
2 Luas Tanah : ……………………………………………………………………………………………………..
3 Luas Bangunan : ……………………………………………………………………………………………………..
4 Konstruksi Bangunan : ……………………………………………………………………………………………………..
5 Batas Utara : Batu (Permanen) / Kayu (Semi Permanen)*
Selatan : ……………………………………………………………………………………………………..
Timur : ……………………………………………………………………………………………………..
Barat : ……………………………………………………………………………………………………..

6 Jenis Hak Tanah :

Sertifikat Hak Milik
Sertifikat Hak Guna Bangunan
Sertifikat Hak Guna Usaha
PPAT

7 Peruntukan Bangunan :
Rumah Tempat Tinggal Industri Sawmill/Plywood/Galangan
Toko Gedung Kantor
Toko dan Tempat Tinggal (ruko) Gudang
Wisma/Penginapan/Hotel/Motel Rumah Ibadah
Rumah dan Kantor (Rukan) Bangunan Sosial (Sekolah, Panti, dll)
Bungalow / Villa Bangunan Lain-lain ( )

8 Perencanaan / Pelaksanaan / Pengawasan

a Nama Perencana
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..
b Nama Pelaksana Pemb : ……………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..
c Direksi / Pengawas : ……………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..
 C PERSYARATAN KELENGKAPAN PERMOHONAN INI DILAMPIRKAN :

No Uraian Persyaratan Yang Harus Dipenuhi Ada Tidak

1 Mengisi Formulir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) P
2 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) P
3 Fotocopy Bukti Kepemilikan Atas Tanah (Sertifikat / PPA) P
4 Surat Izin Dinas Pertanahan untuk Penggunaan Tanah 2.000 M 2 Lebih
5 Surat Rekomendasi Asli dari Desa dan Camat setempat P
6 Gambar / Sket Situasi Letak tanah P
7 Gambar Teknis Tampak (Depan, Samping Kiri, Kanan dan Belakang) P
8 Gambar Denah Bangunan P
9 Perhitungan Struktur dan Detail untuk Bangunan lebih dari 1 lantai
10 RAB untuk Bangunan khusus seperti SPBU dan Menara
11 Studi Amdal untuk Bangunan Pabrik, Klinik dan Rumah Sakit

Apabila permohonan tersebut dikabulkan pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan atau akan ditetapkan oleh
pemerintah Kabupaten Kutai Timur

Sangatta,…………………………………. 20 ………

Materai
Rp 6.000,-
……………………………………………………………..

*Coret yang tidak perlu

 SYARAT PERNYATAAN BERSAMA
(TIDAK KEBERATAN)

Kami masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya tidak keberatan
atas rencana pemohon :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Untuk melakukan / melaksanakan kegiatan Mendirikan Bangunan yang terletak di :

Jalan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kabupaten : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Peruntukan Bangunan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Luas Bangunan :
a Panjang = Meter
b Lebar = Meter

Dengan batas - batas

a Sebelah Utara : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

b Sebelah Selatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

c Sebelah Barat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

d Sebelah Timur : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Surat pernyataan ini kami berikan terbatas hanya untuk memenuhi persyaratan yang diperlukan pemohon untuk mendapatkan
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) berdasarkan dengan ketentuan peraturan yang berlaku sebagai berikut :

a Peraturan Daerah Kabupaten Kutai Timur Nomor 34 Tahun 2001 Tanggal 17 September 2001 Tentang Izin Mendirikan
Bangunan
b Surat Keputusan Bupati Kutai Timur Nomor 154 Tahun 2002 Tanggal 23 Agustus 2002 Tentang Tata Cara Pemberian
Izin Mendirikan Bangunan dan Nilai Dasar Harga Bangunan Dalam wilayah Kabupaten Kutai Timur
Demikian Surat Pernyataan bersama ini kami buat dengan sebenarnya tanpa dipengaruhi dan tidak dipaksa oleh siapapun juga,
karena masing-masing membubuhkan tanda tangan seperti tercantum dibawah ini, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Tanda Tangan yang membuat Pernyataan :

Lurah / Kepala Desa

1. ………………………………………….(…………….)

2. ………………………………………….(…………….)

3. ………………………………………….(…………….)

…………………………………. 4. ………………………………………….(…………….)