I. Data Sarana Nama Klin: Pemilik Kl: PJ. Klinik : No. HP : Alamat :
II. Kelengkapan OSS
Disetujui (V)/ No Uraian Belum Disetujui (X) 1 Surat sama izin praktek (SIP) semua tenaga pembuangan 2 limbah mengenai bahan 3 berbahaya pertimbangan dan sebelumnya yang 4 persetujuan masih berlaku klinik,atau alamat 5 (opsional klinik yangbagi 6 ditandatangani Profil klinik 7 Self assessment klinik 8 Daftar Obat-obatan 9 Daftar nama SDM klinik 10 klinik dengan perubahan (IMTA) {opsional 11 bila ada Tenaga 12 Persyaratan izin lainnya