PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
Jalan : H. Agus Salim Telp. 443712 Kota Baru Jambi

BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTEK

Nomor : KS.04.02/ /DINKES/III/2023
Pada hari tanggal bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Nama : Misman, SKM,MKM

NIP : 19720102 199803 1005
Pangkat/Gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

2. Nama : Faridatul Ummi S.Farm,apt

NIP : 19830308 200501 2007
Pangkat/Gol : Penata/III c
Jabatan : Administator Kesehatan Ahli Muda

3. Nama : Melisa Afriani S.Farm,apt

Jabatan : Staf Seksi Kefarmasian Dinkes

Berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi Nomor : KS.04.02/
/DINKES/III/2023 tanggal bulan Maret tahun Dua Ribu dua puluh tiga, hal Penugasan
Pemeriksaan, telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Nama Apotek : Apotek Bhakti Askes 1

Alamat Apotek : Jln. Lintas Timur RT.01
Kelurahan : Pasir Panjang
Kecamatan : Danau Teluk
 dengan anak
HA timbangan yang
SI
sudah ditera
L
PE
M
ER
IK
SA
AN

No

I.

II. Bangunan

III. Sarana/prasarana
Sarana
1.

2.
Pe
nil
ai
an

V V
 Penilaian
c. Wadah pengemas ada dengan jumlah 2Macam
dan pembungkus sesuai kebutuhan
Obat
d. Etiket ada dengan jumlah ObatLuar
sesuai kebutuhan ObatDalam
1
BuahDalamRu
e. Wastafel angRacik
3. Ruang Penyerahan
Ada,memenuhi
Sediaan Farmasi dan persyaratan

Alat Kesehatan
4. Ruang untuk
konseling bagi pasien
a. Tempat untuk Ada
Mendisplai
informasi obat
b. Buku Referensi Ada
- Buku standar Ada
FarmakopePere
menkes No 73
Standarpelayan
- Kumpulan anApotek
Permenkes No
9
Peraturan TentangApotek
perundang Farmakope
undangan yang Mims
Berhubungan Dll
c. Dokumen
Pelayanan
Kefarmasian
- Formulir Ada
Pelayanan
Informasi Obat
(PIO)
- Buku catatan Ada

Konseling
- Formulir catatan Ada
Pengobatan
Pasien
- Formulir Ada
5. Ruang penyimpanan Ada sesuai dengan
 sediaan farmasi Kebutuhan
a. Lemari dan rak LemariNarkotika 1
Untuk Rakbuah
penyimpanan obat Etalasebuah
b. Lemari pendingin
1(satu)buah
c. Lemari untuk 1( satu) buah
Penyimpanan
narkotika dan
Psikotropika
1 Termometerruangan
d. Pendingin ruangan yang dilengakapi
form Monitoring
suhuruang
1
buahtermohigrometer
yang dilengkapi form
e. Pengatur suhu Harus memenuhi monitoring suhu
(termohigrometer) persyaratan
6. Ruang administrasi
dan penyimpanan
Data
a. Blanko pesanan ada dengan jumlah Ada
Obat sesuai kebutuhan
Ada
MencantumkanKode
Batch,Expiredate,juml
ahobatmasuk,keluarda
b. Banko kartu stok ada dengan jumlah nsisa
Obat sesuai kebutuhan
c. Blanko salinan ada dengan jumlah Ada
e. Buku pencatatan ada dengan jumlah Ada
obat narkotika sesuai kebutuhan
f. Buku pesanan ada dengan jumlah Ada
obat narkotika sesuai kebutuhan
g. Form laporan obat Ada
Narkotika
7. Ruang lainnya sesuai
kebutuhan pelayanan
Prasarana

1. Instalasi air bersih Sumber air tersedia PDAM

2. Instalasi listrik Listrik tersedia dan PLN /
cukup generator
 MemenuhiPersya
3. Instalasi sirkulasi Ventilasi harus ratan
Udara memenuhi persyaratan
hiegene
Penerangan Harus cukup terang CukupTerang
sehingga menjamin
pelaksanaan tugas dan
fungsi praktik
Apoteker
Alat Pemadam Api
4. Pencegahan dan Ringan (APAR) APAR 3 Kg

Penanggulangan
Kebakaran
5. Prasarana lain sesuai
Kebutuhan

a. Toilet 1 Ada

b. Tempat sampah Ada

IV. Sumber Daya Manusia
(SDM)
1. Apoteker Sekurang-kurangnya 1 1
orang orang
2. Tenaga Teknis 1
Kefarmasian orang
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas, maka Apotek Bhakti Askes 1 dinyatakan
memenuhi/tidak memenuhi persyaratan **)untuk melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara ini
dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada :

1. Dinas Kesehatan Provinsi

2. Pemohon

3. Arsi

Jambi, Maret 2023

Apoteker Penanggung Jawab Yang Membuat Berita Acara,

1 Misman,SKM,MKM
NIP.19720102 199803 1005 ___________

apt. Wilda Harmita, S.Farm 2. Faridatul Ummi S.Farm,apt

NIP.19830308 200501 2007 __________

3. Melisa Afriani S.Farm,apt

__________

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi

dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes

Pembina UtamaMuda
NIP. 19640727 199703 2003