PENGURUS RANTING IBI TANJUNG AGUNG PALIK

KABUPATEN BENGKULU UTARA

JL. Raya KM 40 Desa Tanjung Agung Kecamatan Tanjung Agung Palik, Bengkulu Utara

SURAT KETERANGAN
Nomor : /IBI-TAP/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ira Oktaria, Amd. Keb
NIP : 19800809 201705 2 006
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. 1/ IId
Jabatan : Ketua Ranting Tanjung Agung Palik Cabang Bengkulu Utara
Memberikan rekomendasi Kepada :
NO NAMA NIP NO KTA NO. STR
1 IRA OKTARIA, Amd. Keb 198310272017052002 1703.1800.0022 090252222-4426714
2 LINDA ISTIKA, Amd. Keb 199005132017052007 1703.1800.0205 090252222-4425597

Untuk Keperluan membuat Surat Izin Praktek Bidan di wilayah Kerja Puskesmas
Tanjung Agung Palik Kabupaten Bengkulu Utara, dan nama tersebut di atas adalah terdaftar
sebagai anggota IBI Ranting Tanjung Agung Palik.
Demikian Rekomendasi ini di buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Dikeluarkan di : TanjungAgung Palik
Pada Tanggal : 30 Agustus 2022
KETUA RANTING
TANJUNG AGUNG PALIK

Ira Oktaria, Amd. Keb

 PENGURUS RANTING IBI TANJUNG AGUNG PALIK
KABUPATEN BENGKULU UTARA
JL. Raya KM 40 Desa Tanjung Agung Kecamatan Tanjung Agung Palik, Bengkulu Utara

SURAT KETERANGAN
Nomor : /IBI-TAP/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ira Oktaria, Amd. Keb
NIP : 19800809 201705 2 006
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. 1/ IId
Jabatan : Ketua Ranting Tanjung Agung Palik Cabang Bengkulu Utara
Memberikan rekomendasi untuk perpanjangan SIPB bagi anggota Ranting IBI Tanjung Agung
Palik Kepada :
NO NAMA NO. STR KETERANGAN
1 IRA OKTARIA, Amd. Keb 090252222-4426714 Perpanjangan SIPB
2 LINDA ISTIKA, Amd. Keb 090252222-4425597 Perpanjangan SIPB

Untuk Keperluan membuat Surat Izin Praktek Bidan di wilayah Kerja Puskesmas
Tanjung Agung Palik Kabupaten Bengkulu Utara, dan nama tersebut di atas adalah terdaftar
sebagai anggota IBI Ranting Tanjung Agung Palik.
Demikian Rekomendasi ini di buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Dikeluarkan di : TanjungAgung Palik
Pada Tanggal : 30 Agustus 2022
KETUA RANTING
TANJUNG AGUNG PALIK

Ira Oktaria, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS TANJUNG AGUNG PALIK
KECAMATAN TANJUNG AGUNG PALIK
Jalan.KM 40 Desa Tanjung Agung Palik Kec.Tanjung Agung Palik Kab. Bengkulu Utara

SURAT KETERANGAN
NOMOR : /TU-UP/PKM-TAP/VIII/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Endang Antoni Jaya, S.KM
NIP :19790324 200502 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik
Menerangkan bahwa :
Nama : Linda Istika, Amd. Keb
NIP : 19900513 201705 2 007
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan : Staff Puskesmas Tanjung Agung Palik
Adalah benar staff Puskesmas Tanjung Agung Palik, yang memerlukan Surat Izin Praktek Bidan.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Agung Palik, 30 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik

Endang Antoni Jaya, S.KM

NIP : 19790324 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS TANJUNG AGUNG PALIK
KECAMATAN TANJUNG AGUNG PALIK
Jalan.KM 40 Desa Tanjung Agung Palik Kec.Tanjung Agung Palik Kab. Bengkulu Utara

SURAT KETERANGAN
NOMOR : /TU-UP/PKM-TAP/VIII/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Endang Antoni Jaya, S.KM
NIP :19790324 200502 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik
Menerangkan bahwa :
Nama : Ira Oktaria, Amd. Keb
NIP : 19831027 201705 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan : Staff Puskesmas Tanjung Agung Palik
Adalah benar staff Puskesmas Tanjung Agung Palik, yang memerlukan Surat Izin Praktek Bidan.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Agung Palik, 30 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik

Endang Antoni Jaya, S.KM

NIP : 19790324 200502 1 003
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
Kabupaten Bengkulu Utara
Di
Argamakmur
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Linda Istika, Amd. Keb
Alamat : Jl Tanggul, Perumahan Ejukha Residence Permai Blok A2 No 3 RT 20
RW 01 Kel. Bentiring Permai Kec. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu.
Tempat/Tgl lahir : Lubuk Linggau/ 13 Mei 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2010
Nomor STRB : 090252222-4425597
NIK : 1771065305900001
NPWP : 66.330.833.6-328.000
Email : lindahariyanto10@gmail.com
No. Hp : 082279087756
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) pada
puskesmas Tanjung Agung Palik Kecamtan Tanjung Agung Palik Kabupaten Bengkulu Utara,
sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy STRB yang masih berlaku
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
3. Surat keterangan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan praktek
4. Pas foto terbaru dan berwarna ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu) lembar
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Fotocopy ijazah
7. Fotocopy KTP
8. Fotocopy KTA
Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Tanjung Agung Palik, 30 Agustus 2022

Pemohon

Linda istika, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
Kabupaten Bengkulu Utara
Di
Argamakmur
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ira Oktaria, Amd. Keb
Alamat : Pasar Pedati Gang Bayu RT 01 No 94 Desa Pasar Pedati Kec. Pondok
Kelapa Kabupaten Bengkulu Tengah.
Tempat/Tgl lahir : Prabumulih/ 27 Oktober 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2005
Nomor STRB : 090252222-4426714
NIK : 1771026710830006
NPWP : 57.807.896.6-328.000
Email : oktaria292@gmail.com
No. Hp : 082298362510
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) pada
puskesmas Tanjung Agung Palik Kecamtan Tanjung Agung Palik Kabupaten Bengkulu Utara,
sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy STRB yang masih berlaku
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
3. Surat keterangan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan praktek
4. Pas foto terbaru dan berwarna ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu) lembar
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Fotocopy ijazah
7. Fotocopy KTP
8. Fotocopy KTA
Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Tanjung Agung Palik, 30 Agustus 2022

Pemohon

Ira Oktaria, Amd. Keb