PANDUAN

ROOT CAUSES ANALYSIS

(RCA)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

JALAN SYEH NAWAWI AL BANTANI SERANG – BANTEN
TAHUN 2022
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
NOMOR : / /Akre-RSUB/2022

TENTANG
PANDUAN ROOT CAUSES ANALYSIS (RCA)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
dan mewujudkan Keselamatan Pasien (Patient Safety)
di rumah sakit, maka perlu dibuatkan panduan
pelaksanaan sistem identifikasi pasien guna mence-
gah terjadinya kekeliruan;
b. Bahwa keselamatan pasien merupakan suatu sistem
yang bertujuan untuk mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melak-
sanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tin-
dakan yang seharusnya diambil sehingga asuhan
pasien di rumah sakit menjadi aman;
c. Bahwa pelaksanaan program keselamatan pasien wa-
jib dilaksanakan di rumah sakit;
d. Bahwa terlaksananya program proaktif berupa identi-
fikasi insiden dan meminimalkan insiden diperlukan
tatakelola insiden keselamatan pasien di rumah
sakit;
e. Bahwa agar pelayanan pasien dapat berjalan dengan
baik dan lancar maka diperlukan panduan pelak-
sanaan;
f. Bahwa untuk pelaksanaan butir 1 (satu) dan 2 (dua)
tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Peraturan
Direktur;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23
tahun 1992 tentang pokok-pokok Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 ten-
tang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
 4. Keputusan menteri kesehatan No. 129/
Menkes/SK II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269
/Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite mutu
Rumah sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang standar
Akreditasi Rumah Sakit;
8. Peraturan Gubernur Banten Nomor 19 Tahun
2018 Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata
Kerja Cabang Dinas dan Unit Pelaksana Teknis
Daerah di Lingkungan Pemerintah Propinsi Ban-
ten;
9. Keputusan Gubernur Banten Nomor. 821.2/
KEP.237-BKD/2019 tentang Pemberian Tugas
Tambahan Pegawai Negeri Sipil Sebagai Direktur
UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Banten Pada
Dinas Kesehatan Provinsi Banten;

MEMUTUSKAN

Menetapka :
n
KESATU PANDUAN ROOT CAUSES ANALYSIS (RCA)
KEDUA : Memberlakukan Panduan Identifikasi Pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Banten sebagaimana terlampir
dalam Keputusan Direktur;
KETIGA : Menugaskan petugas untuk melakukan identifikasi,
terhadap kasus kasus yang terjadi di rumah sakit guna
melindungi Pasien dan petugas di Rumah Sakit sesuai dengan
penata laksanaan;
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan
kekeliruan dalam penetapan keputusan ini maka akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
 mestinya;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal

DIREKTUR,
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

DANANG HAMSAH NUGROHO

Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Banten
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Panduan Root Cause Analysis (RCA)

PANDUAN ROOT CAUSES ANALYSIS

(RCA)

BAB I
DEFINISI

Pengelolaan rumah sakit adalah pengelolaan yang penuh dengan resiko

dan harus memenuhi mutu pelayanan yang sesuai dengan standar yang
ditetapkan. Untuk memperbaiki mutu secara keseluruhan, Pengelola
rumah sakit perlu secara terus menerus mengurangi resiko terhadap
pasien dan staf. Risiko semacam ini dapat muncul dalam proses klinis,
manajerial dan lingkungan fisik rumah sakit.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini untuk menjawab
tantangan yang terus berkembang di masyarakat. Upaya tersebut harus
dapat diukur. Pengukuran upaya itu melalui pencapaian indikator – in-
dikator yang ditetapkan mulai tingkat rumah sakit, nasional dan dunia.
Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus mengacu
ke perundang-undangan yang ada. Keselamatan pasien rumah sakit adalah
suatu system dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insi-
den dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tin-
dakan yang seharusnya diambil. Salah satu metode yang digunakan ketika
terjadi insiden (pendekatan reaktif) adalah Root Causes Analysis (RCA).
Root Causes Analysis (RCA) adalah metode evaluasi terstruktur untuk
mengidentifikasi akar masalah dari suatu KTD, dengan tindakan adekuat
untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali atau metode proses
analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi
factor – factor yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
 BAB II
RUANG LINGKUP

RCA dilaksanakan di seluruh unit kerja Rumah Sakit Umum Daerah

Banten yang terdiri dari:

1. Instalasi Gawat Darurat

2. Unit Radiologi
3. Front Office
4. Unit Laboratorium
5. Unit Rawat Jalan dan Rehabilitasi Medik
6. Unit Rawat Inap
7. Instalasi Farmasi
8. Instalasi Care Unit (ICU)
9. Unit Kamar operasi
 BAB III
TATA LAKSANA

Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
b. Tentukan tim investigator
c. Kumpulkan data
 Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui
keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.
 Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai
data, observasi dan inspeksi
 Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung
guna pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian Sangat membantu bila kronologi insi-
den dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
a. Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal
dan waktu, dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah,
praktek dan faktor kontribusinya sederhana.
2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu
kejadian yang lebih kompleks
3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan
sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan
banyak pihak
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam
proses di mana masalah terjadi.
c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar:
tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data
lain yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good
Practice), dan masalah / CMP (Care Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna
 pada kejadian yang berlangsung lama.
d. Time person grids
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan
pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-
lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
 Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak
orang dan investigator ingin memastikan keberadaan
mereka dalam insiden.
 Berguna pada keadaan jangka pendek
 Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat di-
pakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih
detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang
terlibat
c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada
baris atasnya
d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan
tempat atau kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif :
 dapat digunakan pada waktu yang pendek
 dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya
celah informasi
 pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
 hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
 orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
 terfokus pada individu

C. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri
dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP :
pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung
pada adverse event.
D. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)
 Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab
sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang
teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
 Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan pe-
rubahan situasi.
 Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesua-
ian tindakan atau kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori
dengan prakteknya. Langkah-langkahnya :
1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan
(kolom 1)
2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah
1 (kolom 2)
3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai
masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan
dalam rekomendasi.
3. Analisis hambatan / barrier analysis
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah
terjadinya insiden
2. mengapa penghalang gagal?
3. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kem-
bali?

Ada empat tipe penghalang, yaitu :

1. penghalang fisik
2. penghalang natural
3. penghalang tindakan manusia
4. penghalang adminstrasi
 Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih
penghalang yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori
“Swiss Cheese”

Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya insiden.

Gambar . Teori Fish bone

 Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .
Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan
Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organ-
isasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
a. Tujuan dan Misi
Kebijakan, Standar dan b. Penyusunan Fungsi Manajemen
Tujuan c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
a. Attitude Kerja
Budaya Keselamatan b. Dukungan manajemen oleh seluruh
staf
a. Ketersediaan
SDM b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan
Staf yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen
Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen Subkomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
Perlengkapan b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace
Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen Subkomponen
a. Adanya kemauan staf junior
Supervisi dan Konsultasi berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
Konsistensi b. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
Kepemimpinan dan Tanggung
Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen Subkomponen
a. Verifikasi Kualifikasi
Kompetensi b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampi-
lan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Be-
ban Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja =
Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

 Komponen Subkomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil a. Test Tidak Dilakukan
test b. Ketidaksesuaian antara interpretasi
hasil test
Faktor Penunjang dalam a. Ketersediaan, penggunaan, dan relia-
validasi alat medis bilitas
b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan
Desain Tugas sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen Subkomponen
Penyakit yang kompleks, berat,
Kondisi multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan
Pengobatan dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen Subkomponen
a. Komunikasi antar staf junior dan se-
Komunikasi Verbal
nior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
E. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement
LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA
TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA
TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung : __________________
-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________

LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE
Waktu /
Kejadian
Kejadian

Informasi
tambahan
Good
Practice
 Masalah
Pelayanan

FORM TIME PERSON GRID

wak
tu

staf yang
terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CMP
MASALAH INSTRUMEN / TOOLS
1
2
3

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang Prosedur yang Apakah terdapat
normal (SOP) dilakukan saat bukti perubahan
insiden dalam proses?
 FORM ANALISIS PENGHALANG
Apa penghalang pada Apakah penghalang Mengapa penghalang
masalah ini? dilakukan? gagal? Apa
dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(diagram fish bone lihat atas)

LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Faktor Tin Tingkat Penan Waktu Sumber Bukti paraf
kontribut dak rekomendasi ggung daya penyeles
or an (individu, tim, jawab yang aian
direktorat, dibutuh
RS) kan
 BAB IV
DOKUMENTASI

Formulir Insiden keselamatan pasien

 BAB V
PENUTUP

Panduan RCA ini dibuat dan ditetapkan sebagai panduan di Rumah

Sakit Umum Daerah Banten dalam memberikan pelayanan. Bilamana ada
perkembangan dan perbaikan terhadap panduan ini maka dapat dilakukan
koreksi demi kemajuan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Banten.

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal

DIREKTUR,
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

DANANG HAMSAH NUGROHO