PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN

KABUPATEN MAGELANG
Jl. Kartini No. 13 Muntilan 56411 Informasi (0293)587004
Sekretariat (0293)587017 Fax (0293)587017 IGD(0293)585392
E-mail : rsudkabmgl@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN

KABUPATEN MAGELANG

NOMOR TAHUN

TENTANG

PEMBERLAKUAN
PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO FASILITAS
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN

KABUPATEN MAGELANG,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkat pelayanan masyarakat di Rumah Sakit

Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang maka diperlukan
penyelenggaraan pemeliharaan peralatan kesehatan yang bermutu
tinggi;
b. bahwa agar pelayanan pemeliharaan peralatan kesehatan di Rumah
Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Muntilan Kabupaten Magelang sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan Instalasi Pemelihara Sarana Rumah Sakit di
Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah

– daerah Kota Besar dalam LingkunganProvinsi Djawa Timur, Djawa
tengah, Djawa Barat dan Daerah Istimewa Jogyakarta.
2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Republik IndonesiaNomor 4437) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang – Undang Nomor
12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang – Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844)
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 )
4. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1976 tentang Perluasan
Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1976 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3079)
6. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 1992 tentang Pembukuan
Kecamatan di Wilayah Kabupaten – Kabupaten Daerah Tingkat II
Purbalingga, Cilacap, Wonogiri, Jepara dan Kendal serta penataan
Kecamatan di Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Dalam Wilayah
Propinsi Daerah Tingkat I Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1992 Nomor 89)
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 492 tahun 2010 tentang Persyaratan
Kualitas air minum
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun
2011 Tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
54/MENKES/PER/2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat
Kesehatan Pada Sarana Pelayanan Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 4 tahun 2016 tentang Penggunaan
Gas Medik Dan Vakum Medik Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan
11. Peraturan Menteri Kesehatan No 19 tahun 2016 tentang Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2016 tentang
Persyaratan Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 Tahun
2016
 Tentang
 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien
15. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No 26 thn 2008 tentang
Persyaratan Teknis Sistem Proteksi Kebakaran pada Bangunan,
Gedung dan Lingkungan
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
194/MENKES/SK/II/2003 tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit
Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang Milik Pemerintah Kota
Semarang
17. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.03.01/C.III/SK/980/2010 tentang Pemberian Status Akreditasi
 Penuh Tingkat Lengkap Kepada Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan
Kabupaten Magelang di Kotamadya Semarang, Provinsi Jawa Tengah;
18. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 13 Tahun 2008 tentang Tata
Kerja Lembaga Teknis Daerah dan Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Kota Semarang (Lembar Daerah Kota Semarang Tahun 2008 Nomor
16)
19. Peraturan Walikota Semarang Nomor 37 A Tahun 2013 tentang
Peraturan internal Rumah Sakit (Hospital by Laws) (Berita Daerah Kota
Semarang tahun 2013 nomor 37 A)
20. Keputusan Wali Kota Semarang nomor 445/0174/2007 tentang
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang
sebagai Badan Layanan Umum (BLU)

MEMUTUSKAN

KESATU : Pedoman Manajemen Resiko Fasilitas di Rumah Sakit Umum Daerah

Muntilan Kabupaten Magelang sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Pedoman Manajemen Resiko
Fasilitas di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang
dilaksanakan oleh Manajer Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Muntilan Kabupaten Magelang.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sbagai akibat diterbitkannya dibebankan pada
Anggran Pendapatan dan Belanja Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan
Kabupaten Magelang.
KEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian
hari ternyata ada kesalahan dalam penetapannya, akan diadakan perubahan
sesuai perubahan peraturan yang berlaku.
Ditetapkan di Magelang
pada tanggal

Direktur RSUD Muntilan

Kab. Magelang

Dr. M. Syukri, M.P.H

Pembina Tk.1
NIP. 19660115 199603 1 003
 Lampiran
Keputusan Direktur RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang
Nomor :
Tanggal :

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk

mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting.
Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area
pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis.
Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan
mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan
keselamatan pasien rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu
rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat
dipisahkan. Hal ini meliputi dua hal :
1. Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
2. Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden,
serta respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
1. Identifikasi risiko
2. Analisa Risiko
3. Evaluasi risiko
4. Pengendalian risiko / mengelola risiko
5. Mencatat risiko (risk register)
B. Tujuan Panduan
1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah sakit
2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi,
analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien
dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.

C. Batasan operasional
1. Risiko adalah peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang
akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan
menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit adalah merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik
secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang
sudah terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi
keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada
pasien. IKP terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada
pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera
pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada
pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan
cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan
cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada
pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi
dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis
dasar pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh
yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi
/ salah prosedur / salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh
orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan
mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian /tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi
terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan
derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko
tersebut.
12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen
untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang
terlatih.
13. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.
14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah
sakit.

Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen resiko, personil

yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur/mekanisme pelaporan,
pemantuan serta review, dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik
identifikasi bahaya seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data
statistik, konsultasi dengan pekerja, Fault Tree Analysis, Walk through survey.
 Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif
mungkin berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup : informasi tentang suatu
aktifitas, tindakan pengendalian resiko yang ada, peralatan/mesin yang digunakan
untuk melakukan aktifitas, data Material Safety Data Sheet (MSDS), Data
statistik kecelakaan/penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada
industri sejenis, penilaian dari pihak spesialis / tenaga ahli.
Analisa resiko adalah kegiatan analisa suatu resiko dengan cara menentukan
besarnya kemungkinan / probability dan tingkat keparahan ( severity ) dari akibat
atau konsekuensi suatu resiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian
resiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa :
a. Mengidentifikasi risiko
b. Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang, termasuk seluruh area pekerjaan, unit
kerja dan area klinis. Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen
di rumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko
strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah
sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:
1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. Tanggung jawab manajemen risiko

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan
risiko, Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang mengatur kewenangan
dan tanggung jawab manajemen rumah sakit :
1. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit
2. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala bagian dari
masing- masing unit kerja
Uraian tanggung jawab manajemen risiko:
1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit
c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik
dan berkesimabungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya.
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden
keselamatan pasien sesuai grading risiko.
2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor
risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area
utama kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.
3. Tim Manajemen Risiko
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak
lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif
perihal manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen
risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan bahwa penilai
risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman
yang memadai untuk memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai
penilai risiko harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari
Kepala Unit Kerja. Penilai risiko bertanggung jawab untuk :
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan oleh
Tim Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,
mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan
bahwa Kepala Unit Kerja mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan
memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk disimpan dalam arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal
waktu penyelesaian.
 e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh
perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.

5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk :
1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab
mereka.
2). Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.
3). Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan
untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai
untuk melakukan penilaian risiko.
5). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan
tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat
terendah yang mungkin dicapai.
6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan
matriks: menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk menurunkan
risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7). Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian. (pada tingkat
berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan langkah
pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja /
rumah sakit).
8). Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf
untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf
menghadiri training wajib yang terkait).
9). Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.
 10). Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai
risiko meninggalkan/tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim
manajemen risiko mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai
risiko organisasi.
11). Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.
12). Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar
kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya yang
besar, risiko akan diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit.
13). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang
sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan
bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko.

Table 1. Penanggungjawab manajemen resiko

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan
mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang
mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka
laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus
melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap
karyawan harus :
1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh rumah
sakit (misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi,
keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan
lain-lain).
2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan
kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen
risiko.
3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan
melengkapi form insiden report dengan tepat.
4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.
5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah
penilaian dilakukan
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan
pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
1. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain)
2. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
3. Pemeriksaan atau audit eksternal

Gambar 1. Proses manajemen resiko

 Tabel 2. Resiko Terkait Fasilitas
No Area Resiko Resiko
1 Akses Pasien 1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
2 Kecelakaan 1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
3 Assesmen dan Terapi 1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5. Code blue
4 Administrasi dan keuangan 1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
5 Kejadian Infeksi 1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
2. Infeksi luka operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
6 Rekam medik 1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
7 Farmasi 1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat

Tabel 3. Resiko Terkait Keselatan Pasien

No Kesalahan Kategori Hasil
1 Tidak Ada A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya
Kesalahan kesalahan (KPC)
2 Ada Kesalahan, tapi B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)
Tidak C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan
Membahayakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
3 Ada Kesalahan dan E Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut
Membahayakan diperlukan &kesalahan ini memberikan efek yg buruk yg
sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama di RS serta memberikan efek buruk
yang sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk
yang bersifat permanen (KTD)
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa
pasien contoh syok anafilaktik (KTD)
4 Ada Kesalahan dan I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)
Menimbulkan
Kematian
 Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading)
dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)

B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau peringkat resiko dari setiap insiden
tersebut untuk menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung
jawab untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut, termasuk dalam kategori biru
/ hijau / kuning / merah.
Tabel 4. Peluang / Frekuensi Resiko

Tingkat Resiko Deskripsi Peluang / Frekuensi Resiko

1 Sangat jarang / rare (>5 tahun sekali)

2 Jarang /unlikely (>2-5 tahun sekali)

3 Mungkin / Possible (1-2 tahun sekali)

4 Sering / Likely (beberapa kali setahun)

5 Sangat sering / almost certain (tiap minggu sekali)

Tabel 5. Dampak Resiko

Tingkat Resiko Deskripsi Deskripsi Dampak Resiko

1 Tidak signifikan Tidak ada cedera

2 Kecil / Minor  Cedera ringan , mis luka lecet

 Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat  Cedera sedang, mis : luka robek

 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
 Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Besar / Mayor  Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
 intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden
dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan
untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan
metode RCA (root cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure
mode effect analysis – proaktif)

C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor
dan grading yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi
proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi
dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter (damp[ak dan peluang) untuk memberi skor risiko
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko.
 Tabel 6. Penilaian Resiko
Tdk
Probabilitas Signifikan Minor Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Extrem Extrem
5
Sering terjadi
(bbrp kali/tahun) Moderat Moderat Tinggi Extrem Extrem
4
Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali) Rendah Moderat Tinggi Extrem Extrem
3
Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Extreme
2
Sangat jarang terjadi
( > 5 thn/Kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Extreme
1

D. Grading Resiko
1. Rawat Inap

Peringkat Total Score

No Jenis Resiko Dampak Peluang Extreme Tinggi Sedang Rendah Tindakan Pj

(15-25) (8-12) (4-6) (1-3)

1 Pasien jatuh 5 5 25

2 Terpeleset 3 3

3 Eternit ambrol 1

4 Tersengat listrik 1

5 Terkunci di kamar 1
 mandi

6 Kebakaran

7 Gempa bumi

8 Barang hilang /
pencurian

9 Kegagalan /
multifunction alkes

2. Rawat Intensif

Peringkat Total Score

No Jenis Resiko Dampak Peluang Extreme Tinggi Sedang Rendah Tindakan Pj

(15-250 (8-12) (4-6) (1-3)

1 Pasien jatuh

2 Terpeleset

3 Eternit ambrol

4 Tersengat listrik

5 Terkunci di kamar
mandi

6 Kebakaran

7 Gempa bumi

8 Barang hilang /
pencurian

9 Kegagalan /
multifunction alkes

10 Penculikan bayi
3. Rawat Jalan

Peringkat Total Score

No Jenis Resiko Dampak Peluang Extreme Tinggi Sedang Rendah Tindakan Pj

(15-250 (8-12) (4-6) (1-3)

Pasien jatuh

Terpeleset

Eternit ambrol

Tersengat listrik

Terkunci di kamar
mandi

Kebakaran

Gempa bumi

Barang hilang /
pencurian

Kegagalan /
multifunction alkes

KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP

SENTINEL RCA

KTD

MERAH & KUNING

RISK GRADING

BIRU & HIJAU

KNC

INVESTIGASI
SEDERHANA

D.1. Investigasi Sederhana

Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak
lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:
1. Identifikasi insiden dan di-grading

2. Mengumpulkan data dan informasi:

- observasi

- Telaah dokumen

- Wawancara

3. Kronologi kejadian

4. Analisa dan evaluasi sederhana:

a. penyebab langsung: - individu

- peralatan

- lingkungan tempat kerja

 - prosedur kerja

b. penyebab tidak langsung:

- individu

- tempat kerja

5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab

Tanggal :
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab :
Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : _ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Manajeme _
n
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan: 1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?

1. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?

2. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?

Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor

Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab langsung namun
harus terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga penyelesaian yang
direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan benar-benar
penyelesaian etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang sama di kemudian hari.
 Contoh kasus:

Pasien setelah menjalani fisioterapi pemanasan dengan alat mengalami luka bakar derajat 1.
Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan
Langkah yang dilakukan:

Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)

Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian (lampiran 1)

Nilai Dampak = 3, karena cidera sedang

Nilai Probabilitas = 2, karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun sekali)

Skor risiko = 3 x 2 = 6

Kategori risiko moderate dengan warna bands hijau.

Maka dilakukan investigasi sederhana

Penyebab langsung insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: intensitas berlebihan pada alat transduser
2. Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: pemeliharaan alat tidak ada, alat belum dikalibrasi
2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi,
kredensial, dan training
 Rekomendasi : Penanggung jawab
Tanggal :

1. Semua tenaga staf klinis baru harus menjalani Bagian pelayanan 29 Mei 2015
kredensial dan orientasi. Secara berkala medis
mengikuti diklat penyegaran Diklat

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab :

Tanggal :

1. Training penggunaan alat bagi fisioterapis Atasan langsung 29 Mei

baru 2015
2. Monitoring kinerja profesi

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : _ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Manajeme _
n
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
D.2. RCA (Root Cause Analysis)

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):

1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi , Interview) INVESTIGASI

4. Petakan kronologis kejadian

(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person
Grid)

5. Identifikasi masalah (CMP)

(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)
ANALISA
6. Analisis Informasi
(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish bone, dll )

7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement

IMPROVE
1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP
pada derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:

1. Subkomite keselamatan pasien

2. Subkomite mutu dan manajemen risiko

3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang

4. Perwakilan kepala instalasi / bagian

5. Perwakilan klinisi

6. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan,
kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)
 INSIDEN :

TIM INVESTIGATOR:
Ketua :
Anggota : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
Apakah semua area yg terkait sdh terwakili? o YA o TIDAK Apakah
macam tingkat pengetahuan sdh terwakili? o YA o TIDAK Notulen:
Tanggal dimulai: Tanggal dilengkapi:

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:

1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis)

2. Senior management expert (misal direktur medis)

3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)

4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat langsung dalam
insiden tersebut

Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan bertanggung jawab
kepada Direksi RS GADING PLUIT. Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai grading untuk
memberikan laporan kepada ketua komite mutu dan keselamatan pasien.
3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:

a. Observasi

Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan / SPO

terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya c. Wawancara

Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk kepada
pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.
 Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus
disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan

3. Menggambarkan insiden secara akurat

4. Mengorganisasi informasi

5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera mungkin:

1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan

2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik

3. Incident report (laporan keselamatan pasien)

4. Kebijakan dan prosedur

5. Integrated care pathway yang berhubungan

6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi

7. Bukti fisik

8. Daftar staf yang terlibat

 9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat

10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden

(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden

b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan bagian
dalan proses dimana insiden terjadi
bular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice & CMP (care management
problem), berguna untuk kejadian yang berlangsung lama
Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum, selama,
dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang namun
dalam periode waktu pendek.
 Contoh Tabular timeline:

WAKTU KEJADIAN 30-7 – 2014, JAM 15.00 4 – 8 – 2014, jam 09.00 8-8 –
2014, jam 14.00
DIAN Pasien terlihat di ruang
Pasien
penerimaan
tiba di RSutk Pasien datang di ruang penerimaan,
operasi TKR ulang dilakukan inform consent diterima petugas. Residen 1 dibuat inform
consent

INFORMASI Pasien pulang krn tempat penuh, pasien

TAMBAHAN diberitahu pembatalan

D PRACTICE Risiko tindakan telah dijelaskan & Risiko tindakan

terdokumentasi telah dijelaskan &
terdokumentasi

MASALAH PELAYANAN

5. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah
ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.

Contoh:
6. Analisa Informasi

1. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)

Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan
mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan
pneyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.

Contoh:

2. Analisis perubahan

Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang seharusnya. Contoh:
Kasus salah area operasi
3. Analisis Barrier

Contoh dari kasus di atas:

4. Analisis Fish Bone
D.3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)

Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA

digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi
terjadi kemudian mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah,
sebelum melakukan redisain proses untuk meminimalisir risiko modus kegagalan / dampaknya
kepada pasien.

HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan mencegah

potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan keselamatan pasien. (F =
failure, yaitu saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara /
perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak /
konsekuensi dari modus kegagalan tadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses
secara detail).

Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:

1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)

2. Bentuk tim HFMEA (TIM)

3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)

4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):

a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya b. Menentukan

prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi
5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut

(ACTION & OUTCOME MEASURE)

I. Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI

Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan (misalnya
pembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redisain kamar bedah), proses
yang sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden (misalnya
pemeriksaan di laboratorium), proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung),
atau proses non medik (pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan proses yang
hendak dianalisis dengan HFMEA, kumpulan proses yang ada digrading untuk
menentukan skor risikonya (sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).
 II. Langkah 2. TIM INVESTIGASI

Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang multidisiplin
yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang akan dianalisa,
mewakili unit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.

Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan agenda sebagai
berikut:

Pertemuan TIm Bahasan pertemuan

Waktu

Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim

Pertemuan 1 Gambarkan proses, identikasi sub proses, verifikasi ruang lingkup

Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja utk observasi proses, verifikasi semua langkah &
sub proses apakah sudah benar sesuai langkah 3)

rtemuan 3 Identifikasi modus kegagalan , tugaskan anggota tim utk berdiskusi dg petugas yg terlibat
dalam proses (Langkah 3)

rtemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim utk berdiskusi dg petugas yg
terlibat dalam proses untuk informasi tambahan (Langkah 3)
Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja

HFMEA (Langkah 3).

Lakukan analisa hazard (Langkah 4)

Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggung jawabnya

(langkah 5)
Pertemuan 6- 8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti.

plus 1 Tunjuk PIC utk setiap tindakan perbaikan

Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan

Pertemuan plus 4 Pertemuan dg pimpinan utk persetujuan semua tindakan perbaikan

Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai pebaikan lengkap

III. Lankah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari masing-
masing tahapan proses:
Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan
dalam alur proses tersebut.
 Contoh Diagram Alur Proses:

SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-

PROCESS

A. Order written A. ID A. Review Report 1. Telephone

B. Entered in Patient order Receiv 2. Visit set up
CPRS B. Select B. Centrifuge ed 3. Result given
C. Received proper tube/ Specimen
in lab equip C. Verify
C. Draw Calibration
blood D. Run OC
D. Label E. Run
blood Sample F.
Report result G.
Enter in CPRS
Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure
Mode
1. Wrong 1. 1.
Test ordered Equipment Instrumen QC result 1. 1. Computer
2. Order Not Broken t not unaccepta Mechanic crashed
Received 2. Wrong calibrated ble al error 2. Result entered
speed 2. Bad 2. Technical for wrong pts
3. calibrated error 3. Computer
Specimen stored interface error
not clotted 4. Results not
4. No entered
Power
5. No
wrong test
tube
IV. Langkah 4. HAZARD ANALYSIS

Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail dalam tabel berikut:
 Pengunjung • Tidak ada cedera • Cedera ringan • Cedera luas • Kematian
• Tidak ada penanganan • Ada / • Terjadi pada >
• Terjadi pada 1-2 org Penanganan berat 6 Pengunjung
Pengunjung • ringan • Perlu dirawat
• Terjadi pada 2 - • Terjadi pada 4
4 -
Pengunjung 6 Pengunjung

Staf • Tidak ada cedera • Cedera ringan • Cedera luas • Kematian

• Tidak ada penanganan • Ada / • Perawatan > 6
• Terjadi pada 1-2 staf Penanganan berat staf
• Tidak ada kerugian waktu / keckerja /Tindakan • Perlu dirawat
• Kehilangan • Kehilangan
waktu /kec kerja waktu
: 2-4 staf /kecelakaan
kerja pada 4-6
staf
Fasilitas Kerugian < 1. 000.000 atau tanpa Kerugian Kerugian Kerugian
menimbulkan dampak terhadap pasien 1.000.000 10.000.000 > 50.000.000
s.d s.d.
10.000.000 50.000.000
 LEVEL DESKRIPSI CONTOH

Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin
terjadi
beberapa kali dalam 1 tahun)

3 Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul

(Occasional) (dapat terjadi bebearapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)

2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul

(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 Hampir Tidak Pernah Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam
(Remote) > 5 sampai 30 tahun)

TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK MAYO MODERA MINOR
R T
4 1
3 2

SERING
16 12 8 4
4

KADANG 3
 12 9 6 3

JARANG
8 6 4 2
2

HAMPIR
TIDAK
PERNAH
1 4 3 2 1
Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel dapat dituliskan sebagai berikut:
36
Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon Keputusan (Decision
Tree)

37
Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi meneruskan
pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas. Sedangkan
hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu ditindaklanjuti
sebagai langkah ke-5.

V. Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE

1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi, terima

2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi atau di kontrol

3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses

4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut

5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan rekomendasi

38
 D.4. Menurunkan Risiko

1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan dilakukan
untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai tindakan.

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian Ekstrim

(15-25) Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam Tinggi (8-12)
Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu

RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu

D.5. Daftar Risiko

Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakikt. Setelah identifikasi,
penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang
berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja. Untuk
mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar.
Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga
akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.
Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam
unit kerja mereka masing-masing.

1. Daftar Risiko Unit Kerja

39
 Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau, didiskusikan dan
dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap bulan.
2. Daftar Risiko Korporat

a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi informasi kepada
Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di rumah sakit; dan menjamin pengendalian
serta tindakan telah dilakukan berupa menghilangkan risiko atau menurunkannya
sampai pada tingkat terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan dimasukkan
dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko korporat sebelum
diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.

40
 No Divisi Risiko Tindakan Peringkat Tindakan Peringkat Risiko PJ Tanggal Tanggal
Pengendalian Risiko Pengendalian Sisa
Teridentifikasi Risiko yang ada D P R Risiko yang Diusulkan D P R Risiko Tinjauan Dikeluarkan

1. KP Salah Identi- 1. Prosedur Identifikasi 1.Prosedur Identifikasi (+)

4 5
20
fikasi Pasien positif 2. Gelang pasien
3. Training staf
4
3 12 KaRu Mei'15
4. Pelaksanaan program
Juni'15
5. Monitoring harian
6. Evaluasi bulanan

2. KP Pasien Jatuh

3. KP Tertusuk jarum suntik

E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian Risiko, daftar risiko
unit kerja dan daftar risiko korporat.
2. Audit

3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta direksi rumah sakit
untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.

41
F. Komunikasi dan Konsultasi

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus menjalin komunikasi
dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko / insiden maupun yang tidak terkait namun
memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang sedang dievaluasi.

Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara internal maupun external sesuai
dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang sedang dievaluasi.

Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga mampu
menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat rekomendasi (ACTION PLAN) yang
benar-benar sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

42
 BAB IV PELAPORAN

4.1. Mekanisme Pelaporan

Pengelolaan Risiko

Insiden

Buat laporan insiden

- Isi formulir KPRS
Penemu Waktu pelaporan paling lambat 2x24 jam
-
Insiden
Lapor atasan langsung Melakukan Grading risiko
Investigasi sederhana Melapor Sub. Komite
KPRS
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Direktur RS Atasan yang dilaporkan

43
Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : .........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : ............................................. Umur *
: 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam
.....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................................................................ Jam
......................................
44
2. Insiden :
.............................................................................................................. ............................

3. Kronologis Insiden
................................................................................................................ ................................
.......
................................................................................................................................................
.......
................................................................................................................ ................................
.......

4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)

45
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain
............................................................................................................ .(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
............................................................................................................ .(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

46
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)

47
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ...........................................................................................
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................................................ ................................
......
........................................................................................................ ........................................
......
................................................................................................................ ................................
......
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari :
..................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
................................................................................................................ .....

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
48
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
................................................................................................................ ................................
................................................................................................................ ................................

Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl. Lapor : ................................... Tgl. Terima : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

49
FORM PENILAIAN RISIKO

No. : ………………………………….

Bagian : ………………………………………………

Unit : ………………………………………………

Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung,

gedung, reputasi RS) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1.
……………………………………………………………………………………………………

50
2.
……………………………………………………………………………………………………

3.
……………………………………………………………………………………………………

1 2 3 4 5

Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar

Malapetaka

Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan

Sebulan

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

Extreme (15-25) High (8-12) Medium (4-6) Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan,
peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

51
 PENANGGU BATAS WAKTU
NO NG
TINDAKAN PENYELESAIAN
JAWAB

Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )
Nama& TT Manager Risiko Kepala Unit Kerja

52