BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS PASIEN
Nama : Muh Alwi
Kelamin : laki-laki
Alamat : Soppeng
Dikirim : RS Soppeng
Diagnosa : Rhabdomyosarcoma Embrional
Lahir tanggal : 14-8-2003
Bangsa suku : Bugis
BBL : 2600 PBL : Lupa
Cukup/ Kurang Bulan: Cukup
Di rumah/RB/RS : Rumah
Ditolongoleh : Bidan
Agama : Islam

RIWAYAT PENYAKIT :
ANAMNESIS
Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu Penderita
Lamanya penyakit : 1 Hari
KU : Sakit Sedang / Gizi buruk / GCS (E4M6V5)
AT : Anak laki-laki 14 tahun rujukan RS Soppeng dengan diagnosis limfadenitis TB + suspek
hemangioma + arthralgia. Ada demam, tidak kejang, ada nyeri pada tungkai kiri.
Tidak batuk, tidak sesak, tidak muntah.
Anak mau makan dan minum
Buang air besar = Lancar, Kuning
Buang ari kecil = Lancar, Biasa
Riwayat dirawat di RS Soppeng dengan herpes zoster selama 1 minggu dan mendapatkan
acyclovir dan antibiotic meropenem.
Riwayat dirawat di RS Wahidin dengan Thalasemia (2005) dan rutin transfuse sampai tahun
2016, dan dilakukan splenektomi (oktober 2016).
Riwayat transfusi darah terakhir Januari 2018.
Tidak ad riwayat keganasan dalam keluarga

Mengamati tangan : lupa Satu suku kata : lupa

Meraih benda : lupa Menunjuk satu gambar: lupa
Tengkurap sendiri: lupa Gigi pertama : lupa
Riwayat alergi: Tidak ada
MAKANAN : nasi, ikan, sayur
ASI : Pernah sampai umur 6 bulan , eksklusif
STATUS BELUM 1 2 3 4 TIDAK TAHU
 IMUNISASI PERNAH
BCG √
Hep B √ √ √ √
POLIO √ √ √ √
DPT √ √ √
Campak √
HIB √
IPD/Pneumokokus √
Varicella √
Typhoid √
Lain-lain √
PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA
Difteri (-) Varicela (-)
Tetanus(-) Diare (+)
Pertussis (-) Kejang (-)
Demam typhoid (-) Hepatitis (-)
TBC (-) Morbili (-)
Asma bronchiale (-) Malaria (-)
Ikterus neonatorum (-) Lain-lain (-)

Anak (ke 3 dari 4 anak) Keguguran 0 kali

No. Sex Umur Sehat/SakitApa Karena
1. L 14 – 08 - 2003 Penderita
2. P 03 – 12 - 2005 Sehat
4
.

AYAH IBU
Nama : Suhuddin Suniati
Umur : 45 tahun 40 tahun
Pekerjaan : Wirasawasta Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMA SMA
KESEHATAN
Ayah : Sehat
Ibu : Sehat
Keluarga Lain : Sehat
Masuk Bagian Anak disini ke 5 kali
Tanggal 01-06-2018 jam 07.30
Meninggal tanggal jam
Pulang tanggal jam
Sembuh/tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke
Dirawatselama - bulan - hari - jam

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

Sex: L Seorang anak laki-laki umur 14 Tahun rujukan
TglLahir: 14-08-2003 dari RS Soppeng dengan diagnose limfadenitis
BB : 24 KG TB + suspek hemangioma +arthralgia.
Ada demam, tidak kejang, ada nyeri pada
PB/TB : 158 cm
tungkai kiri.
Lingkar Lengan Atas : 18 cm Tidak batuk, tidak sesak. Tidak muntah. Anak
Lingkar Kepala : 52 cm mau makan dan minum.
Lingkar Dada : 73 cm Buang air besar : Lancar, Kuning
Lingkar Perut : 64 cm Buang Air Kecil : Lancar, Biasa
Status Gizi : Gizi buruk PEMERIKSAAN FISIK
KU: Sakit Berat/Gizi Buruk/GCS 15 E4M6V5 Keadaan umum : sakit berat/gizi buruk/sadar
T : 100/60 mmHg T : 100/60 mmHg, N : 98 x/mnt, P : 24 x/mnt
N : 98 x/mnt S : 36,6 0C
P : 24 x/mnt Tidak pucat, tidak ikterus, tidak stomatitis.
S : 36,6 0C Ada limfadenopati regio colli sinistra ukuran
Pucat : (-) Cyanosis : (-) Tonus: Baik 7x0,5x2 cm, limfadenopati regio colli dextra
Ikterus : (-) Turgor : normal ukuran 8x6x2 cm, konsistensi padat, batas
Kulit : Scar BCG (+) tegas, tidak nyeri tekan.
Edema : (-) Ada iga gambang
Kepala :Normosefal, Mesosephal Paru
Muka : Simetris Kiri=Kanan Bunyi pernapasan = vesikuler
Rambut : Hitam Lurus Sukar di Cabut Bunyi tambahan = Ronkhi tidak ada
Ubun-ubun besar : sudah menutup wheezing tidak ada
Telinga : Pendarahan telinga (-) Jantung:
Mata : perdarahan Subkonjungtiva (-) BJ I/II murni regular. Bunyi tambahan tidak
Hidung : Epistaksis (-), ada
Abdomen:
Bibir : Kering (-)
Peristaltik ada, kesan normal
Lidah : Kotor (-) Hepar dan lien tidak teraba
Sel. Mulut : Stomatitis (-), caries (-),
Gigi : 2212|2122 LABORATORIUM
2212|2122 Hb 10.7g/dl
Tenggorok: Hiperemis (-) WBC: 29.700/mm3
Tonsil : T1 – T1,hiperemis (+) PLT: /mm3
Leher : Kaku kuduk (-) ANC: 2900
DIAGNOSIS KERJA:
Thoraks 1. Thalasemia beta HBE
2. Suspek hemangioma
Bentuk : Iga Gambang (+)
3. Hemachromatosis
Payudara : tidak ada kelainan 4. Limfadenitis tuberculosis on treatment
5. Post herpes zoster
Jantung 6. Nutritional marasmua
PP : iktus cordis tidak tampak
PR : Thrill (-)
PK : Batas atas ICS III kiri
Batas kanan, linea Pabasternaus kanan
Batas kiri, linea midclavicularis kiri
PD : BJ I/III murni reguler
Bising (-)
Paru
PP: simetris kiri = kanan
PR: sela iga kiri sama dengan kanan
PK:Batas paru hepar ICS VI kanan
Batas paru belakang kanan vertebra thoracal X
sinistra
Batas paru belakang kiri: vertebra thoracal XI
dextra
PD: BP : vesikuler
BT : Ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen
PP : datar, ikut gerak napas.
PD : Peristaltik (+) Kesan normal
PR :
Lien: tidak teraba
Hati :tidak teraba
Massa : Tidak teraba
PK : Timpani (+)
Kelenjar-kelenjar limfa: Limfadenopati tidak ada
Alat kelamin :Terdapat Dua Testis dalam
skrotum ukuran 3x2x1 Cm,
Kenyal,Tidak nyeri di tekan
Anggota gerak : Wasting tidak ada
Status Pubertas : A2G2P2
Anggota gerak : tidak ada kelainan
Col. Vertebralis : Scoliosis (-)
Refleks Fisiologis :
KPR normalBPR normal
APR normalTPRnormal
Reflex Patologik: babinsky (-), Chaddok (-),
Gordon (-), Oppenheim (-)
FOLLOW UP
01/06/201 Subjektif:
-Anak tampak kurus Tatalaksana gizi buruk PNC
8
Fase stabilisasi hari ke-I
06.30 Objektif: Kalori = 50% X BB X RDA
Keadaan umum : lemah = 50 X 42 X 60 kkal
BB = 34 kg = 1260 kkal
Panjang badan = 158 cm Susu F75 = 8x210 ml
BBI = 42 kg
BB/TB = 34/42 X 100 = 80 % (gizi Vit A = 200.000 IU/24 jam/Oral
kurang) Vit C = 50 mg/12 jam/0ral
Ada iga gambang. Bcomp= 1 tab/24 jam/ oral
Asam folat 1 mg/ 24 jam/ oral
Assesment:
Nutrisional marasmus

Planning:
atasi nutrisional marasmus

02/06/201 Subjektif:
Anak tampak kurus Tatalaksana gizi buruk PNC
8
Fase stabilisasi hari ke-II
06.30 Objektif: Kalori= 50% X 42 X 60 kkal
BB = 34 kg = 1260 kkal
Panjang badan = 158 cm
BBI = 42 kg Susu F75 = 8x210 cc

Assesment: Vit C = 50 mg/12 jam/0ral

Nutrisional marasmus Bcomp= 1 tab/24 jam/ oral
Asam folat 1 mg/ 24 jam/ oral
Planning:
Atasi nutrisional marasmus

03/06/201 Subjektif: Tatalaksana gizi buruk WHO

Anak tampak kurus Fase Transisi Hari Ke I
8
Kalori= 75% X42X60 kkal
06.30 Objektif: = 1890 kkal
BB = 34 kg
Panjang badan = 158 cm Susu F75 = 8x315 cc
BBI = 42 kg
Vit C = 50 mg/12 jam/0ral
Assesment: Bcomp= 1 tab/24 jam/ oral
Nutrisional marasmus Asam folat 1 mg/ 24 jam/ oral

Planning:
Atasi nutrisional marasmus

04/06/201 Subjektif: Tatalaksana gizi buruk WHO

Anak tampak kurus Fase Transisi Hari Ke II
8
Kalori= 75% X42X60 kkal