KUESIONER

SURVEI KEPUASAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS BONTANG BARAT

Tanggal Survei

I. IDENTITAS RESPONDEN Diisi Oleh Petugas

Nomor Responden : ...........
Umur : ........... Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Pendidikan 1. SD kebawah 4. D1-D3-D4
2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6.Lainnya

Pekerjaan Utama 1. PNS/ TNI/ Polri 4. Pelajar/ Mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/ Usahawan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN DI PUSKESMAS BONTANG BARAT
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ü pada pilihan jawaban a,b,c, dan d
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang persyaratan yang harus 5. Bagaimana pendapat Saudara tentang pelaksanaan
dipenuhi untuk memperoleh pelayanan di Puskesmas? Maklumat Pelayanan/ Janji Pelayanan yang telah
dijanjikan oleh Puskesmas Bontang Barat? P*)

a. Tidak mudah dipenuhi 1 a. Tidak sesuai 1

b. Kurang mudah dipenuhi 2 b. Kurang sesuai 2
c. Mudah dipenuhi 3 c. Sesuai 3
d. Sangat Mudah dipenuhi 4 d. Sangat sesuai 4
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang pelaksanaan alur 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang keahlian petugas
pelayanan di Puskesmas? dalam memberikan pelayanan di Puskesmas Bontang
Barat?

a. Tidak mudah dilakukan (berbelit-belit) 1 a. Tidak ahli 1

b. Kurang mudah dilakukan 2 b. Kurang ahli 2
c. Mudah dilakukan 3 c. Ahli 3
d. Sangat mudah dilakukan 4 d. Sangat ahli 4
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan waktu dalam 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap petugas
pemberian pelayanan yang ada di Puskesmas Bontang Barat? dalam memberikan pelayanan di Puskesmas?

a. Tidak cepat a. Tidak sopan dan tidak ramah

1 1
b. Kurang cepat b. Kurang sopan dan tidak ramah
2 2
c. Cepat 3 c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat Cepat 4 d. Sangat sopan dan ramah 4
4. Apakah biaya yang Saudara bayarkan sudah sesuai dengan biaya 8. Bagaimana pendapat Saudara terhadap respon/ tindak
yang ditetapkan? lanjut dari Puskesmas apabila terdapat
komplain/pengaduan dari pasien?

a. Tidak sesuai 1 a. Tidak Puas 1

b. Kurang sesuai 2 b. Kurang Puas 2
c. Sesuai 3 c. Puas 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat Puas 4
9. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana pada pelayanan yang tersedia di Puskesmas Bontang Barat?

a. Buruk 1
b. Cukup 2
c. Baik 3
d. Sangat Baik 4
* Bagaimana kepuasan Saudara terhadap hasil pelayanan yang telah diberikan di Puskesmas?

a. Tidak Puas, di poli/ unit pelayanan .................................... Karena........................................................................... 1

b. Kurang Puas, di poli/ unit pelayanan .................................. Karena.............................................................................. 2

c. Puas, di poli/ unit pelayanan .................................... Karena..................................................................................... 3

d. Sangat Puas, di poli/ unit pelayanan ................................. Karena....................................................................... 4

* Menurut Saudara, pelayanan kesehatan apa yang saudara butuhkan namun belum tersedia di Puskesmas Bontang Barat?

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
* Apakan harapan Saudara terhadap pelayanan kesehatan Puskesmas Bontang Barat di masa yang akan datang?

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
* Mohon berikan kritik dan saran Saudara untuk perbaikan pelayanan kesehatan di Puskesmas Bontang Barat.

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................
 KUESIONER
SURVEI AKSES PUSKESMAS BONTANG BARAT
Tanggal Suvei

I. IDENTITAS RESPONDEN Diisi Oleh Petugas

Nomor Responden : ...........
Nomor HP : ...........
Umur : ........... Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Pendidikan 1. SD kebawah 4. D1-D3-D4
2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 ke atas
Pekerjaan Utama 1. PNS/ TNI/ Polri 4. Pelajar/ Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/ Usahawan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG AKSES TERHADAP PUSKESMAS BONTANG BARAT
Isilah pertanyaan dibawah dengan tanda ü
PILIHAN
No PERTANYAAN JAWABAN
Ya Tidak
1 Apakah menurut Bapak/ Ibu letak Puskesmas mudah untuk dijangkau?
2 Apakah Bapak/ Ibu mengetahui bagaimana cara berobat di Puskesmas?
3 Apakah Bapak/ Ibu mengetahui jadwal pelayanan di Puskesmas?
4 Apakah Bapak/ Ibu mengetahui jenis pelayanan yang ada di dalam Puskesmas?
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa kesulitan dengan bahasa yang digunakan petugas Puskesmas?
6 Apakah Bapak/Ibu mengetahui arah evakuasi jika terjadi bencana di Puskesmas, seperti banjir
atau kebakaran?
7 Apakah Bapak/ Ibu memahami prosedur mendapatkan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain,
seperti ke RSUD, RSIB Yabis, dll?
8 Apakah Bapak/ Ibu mengetahui kegiatan pelayanan luar gedung Puskesmas, seperti:
a. Penyuluhan kesehatan
b. Posyandu balita
c. Posyandu lansia
d. Posbindu (Pembinaan kesehatan untuk usia (15-45 th)
e. Pos UKK (Pembinaan kesehatan bagi peternak di kanaan & pekerja di terminal)
f. Kunjungan rumah bayi/ balita gizi kurang
g. Kunjungan rumah ibu hamil/ nifas resiko tinggi
h. Kunjungan rumah (home visit) keluarga resiko tinggi
i. Kunjungan rumah penderita gangguan jiwa
j. Kunjungan rumah pasien TB, kusta, DBD, pneumonia, campak, gigitan anjing
k. Pembinaan tempat pengelolaan makanan (rumah makan, warung makan, depot air minum)
l. Pembinaan tempat-tempat umum (sekolah, sarana kesehatan, tempat ibadah, salon)
m. Pemeriksaan jentik di rumah warga
n. Kegiatan imunisasi di Sekolah (Campak dan DT/Td)
o. Kegiatan pemberian vitamin A dan Obat Cacing di Sekolah
p. Kegiatan deteksi tumbuh kembang anak di posyandu dan sekolah
q. Pemeriksaan kesehatan siswa baru di sekolah
9 Apakah Bapak/Ibu mengetahui cara melakukan pengaduan di Puskesmas?
10 Apakah Bapak/ Ibu mengetahui cara mendapatkan informasi mengenai pelayanan di Puskesmas
baik dalam maupun luar gedung melalui:
a. SMS/Whatsapp Center → 08115406222, 081351467407
b. Facebook → Puskesmas Bonbar

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA

 KUESIONER
SURVEI AKSES PUSKESMAS BONTANG BARAT
Tanggal Suvei

I. IDENTITAS RESPONDEN Diisi Oleh Petugas

Nomor Responden : ...........
Nomor HP : ...........
Umur : ........... Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Pendidikan 1. SD kebawah 2. SLTP 3. SLTA
4. D1-D3-D4 5. S1 6. S2 ke atas
Pekerjaan Utama 1. PNS/ TNI/ Polri 2. Pegawai Swasta
4. Pelajar/ Mahasiswa 3. Wiraswasta/ Usahawan 5. Lainnya
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG AKSES TERHADAP PUSKESMAS BONTANG BARAT
Isilah pertanyaan dibawah dengan tanda ü
PILIHAN
No PERTANYAAN JAWABAN
Ya Tidak
1 Apakah menurut Bapak/ Ibu letak Puskesmas mudah untuk dijangkau?
2 Apakah Bapak/Ibu mengalami kesulitan dengan bahasa yang digunakan oleh petugas?
3 Apakah Bapak/ Ibu mengetahui jenis pelayanan yang tersedia di Puskesmas Bontang Barat?
4 Apakah Bapak/ Ibu mengetahui kegiatan pelayanan luar gedung Puskesmas Bontang Barat
a. Penyuluhan kesehatan
b. Posyandu balita
c. Posyandu lansia
d. Posbindu (Pembinaan kesehatan untuk usia (15-45 th)
e. Pos UKK (Pembinaan kesehatan bagi peternak di kanaan & pekerja di terminal)
f. Kunjungan rumah bayi/ balita gizi kurang
g. Kunjungan rumah ibu hamil/ nifas resiko tinggi
h. Kunjungan rumah (home visit) keluarga resiko tinggi
i. Kunjungan rumah penderita gangguan jiwa
j. Kunjungan rumah pasien TB, kusta, DBD, pneumonia, campak, gigitan anjing
k. Pembinaan tempat pengelolaan makanan (rumah makan, warung makan, depot air minum)
l. Pembinaan tempat-tempat umum (sekolah, sarana kesehatan, tempat ibadah, salon)
m. Pemeriksaan jentik di rumah warga
n. Kegiatan imunisasi di Sekolah (Campak dan DT/Td)
o. Kegiatan pemberian vitamin A dan Obat Cacing di Sekolah
p. Kegiatan deteksi tumbuh kembang anak di posyandu dan sekolah
q. Pemeriksaan kesehatan siswa baru di sekolah
5 Apakah Bapak/ Ibu mengetahui cara mendapatkan informasi mengenai pelayanan di
Puskesmas baik dalam maupun luar gedung melalui:
a. SMS Center → 0813 5451 5829
b. Via Telepon → (0548) 3037004
c. Blog Puskesmas → pkmbontangbarat.blogspot.co.id
Menurut Saudara, pelayanan kesehatan apa yang saudara butuhkan namun belum tersedia di Puskesmas Bontang Barat?
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

Apakan harapan Saudara terhadap pelayanan kesehatan Puskesmas Bontang Barat di masa yang akan datang?
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Mohon berikan kritik dan saran Saudara untuk perbaikan pelayanan kesehatan di Puskesmas Bontang Barat.
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
 KUESIONER
SURVEI AKSES PUSKESMAS BONTANG BARAT
Tanggal Suvei

I. IDENTITAS RESPONDEN Diisi Oleh Petugas

Nomor Responden : ...........
Nomor HP : ...........
Umur : ........... Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Pendidikan 1. SD kebawah 2. SLTP 3. SLTA
4. D1-D3-D4 5. S1 6. S2 ke atas
Pekerjaan Utama 1. PNS/ TNI/ Polri 2. Pegawai Swasta
4. Pelajar/ Mahasiswa 3. Wiraswasta/ Usahawan 5. Lainnya
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG AKSES TERHADAP PUSKESMAS BONTANG BARAT
Isilah pertanyaan dibawah dengan tanda ü
PILIHAN
No PERTANYAAN JAWABAN
Ya Tidak
1 Apakah menurut Bapak/ Ibu letak Puskesmas mudah untuk dijangkau?
2 Apakah Bapak/Ibu mengalami kesulitan dengan bahasa yang digunakan oleh petugas?
3 Apakah Bapak/ Ibu mengetahui jenis pelayanan yang tersedia di Puskesmas Bontang Barat?
4 Apakah Bapak/ Ibu mengetahui kegiatan pelayanan luar gedung Puskesmas Bontang Barat
a. Penyuluhan kesehatan
b. Posyandu balita
c. Posyandu lansia
d. Posbindu (Pembinaan kesehatan untuk usia (15-45 th)
e. Pos UKK (Pembinaan kesehatan bagi peternak di kanaan & pekerja di terminal)
f. Kunjungan rumah bayi/ balita gizi kurang
g. Kunjungan rumah ibu hamil/ nifas resiko tinggi
h. Kunjungan rumah (home visit) keluarga resiko tinggi
i. Kunjungan rumah penderita gangguan jiwa
j. Kunjungan rumah pasien TB, kusta, DBD, pneumonia, campak, gigitan anjing
k. Pembinaan tempat pengelolaan makanan (rumah makan, warung makan, depot air minum)
l. Pembinaan tempat-tempat umum (sekolah, sarana kesehatan, tempat ibadah, salon)
m. Pemeriksaan jentik di rumah warga
n. Kegiatan imunisasi di Sekolah (Campak dan DT/Td)
o. Kegiatan pemberian vitamin A dan Obat Cacing di Sekolah
p. Kegiatan deteksi tumbuh kembang anak di posyandu dan sekolah
q. Pemeriksaan kesehatan siswa baru di sekolah
5 Apakah Bapak/ Ibu mengetahui cara mendapatkan informasi mengenai pelayanan di
Puskesmas baik dalam maupun luar gedung melalui:
a. SMS Center → 0813 5451 5829
b. Via Telepon → (0548) 3037004
c. Blog Puskesmas → pkmbontangbarat.blogspot.co.id
Menurut Saudara, pelayanan kesehatan apa yang saudara butuhkan namun belum tersedia di Puskesmas Bontang Barat?
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

Apakan harapan Saudara terhadap pelayanan kesehatan Puskesmas Bontang Barat di masa yang akan datang?
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Mohon berikan kritik dan saran Saudara untuk perbaikan pelayanan kesehatan di Puskesmas Bontang Barat.
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
 KUESIONER
SURVEI KEPUASAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS BONTANG BARAT
Tanggal Suvei

I. IDENTITAS RESPONDEN Diisi Oleh Petugas

Nomor Respon: ...........
Umur : ........... Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Pendidikan 1. SD kebawah4. D1-D3-D4
2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 ke atas
Pekerjaan Uta 1. PNS/ TNI/ Po4. Pelajar/ Mahasiswa
2. Pegawai Swa5. Lainnya
3. Wiraswasta/ Usahawan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN DI PUSKESMAS BONTANG BARAT
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ü pada pilihan jawaban a,b,c, dan d
1 Bagaimana pendapat Saudara tentang persyaratan yang harus dipenuhi untuk 1 Tidak mudah dipenuhi
memperoleh pelayanan yang anda dapatkan di Puskesmas Bontang Barat?
Kurang mudah
2 dipenuhi
3 Mudah dipenuhi
Sangat Mudah
4 dipenuhi
Jika pilihan bapak/ibu Tidak atau Kurang Sesuai apakah di karenakan:
a) Banyak berkas yang di minta
b) Tidak terdapat penjelasan terkait persyaratan
c) Tidak Transparan
Harapan atau keluhan Bapak/ Ibu:

Tidak mudah
2 Bagaimana pendapat Saudara tentang pelaksanaan alur pelayanan yang ada di dilakukan (berbelit-
Puskesmas Bontang Barat? 1
belit)
2 Kurang mudah
dilakukan
3 Mudah dilakukan
4 Sangat mudah
dilakukan
Jika pilihan Bapak/Ibu Agak atau Tidak Mudah apakah dikarenakan:
a) Alur pelayanan rumit dan tidak jelas
b) Proses yang akan dijalani tidak dijelaskan
c) Tidak mudah untuk bisa berkomunukasi dengan petugas
Harapan atau keluhan Bapak/ Ibu:

3 Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan waktu dalam pemberian pelayanan 1 Tidak cepat
yang ada di Puskesmas Bontang Barat?
2 Kurang cepat
3 Cepat
4 Sangat Cepat
Jika pilihan Bapak/Ibu Tidak atau Kurang Cepat apakah dikarenakan:
a) Antrian lama
b) Kedatangan petugas lama atau tidak sesuai jadwal
c) Petugas lambat dan kurang merespon pertanyaan masyarakat
Harapan atau keluhan Bapak/ Ibu:

4 Apakah biaya yang Saudara bayarkan sudah sesuai dengan biaya yang ditetapkan di 1 Tidak sesuai
Puskesmas Bontang Barat?
2 Kurang sesuai
3 Sesuai
4 Sangat sesuai
Jika pilihan Bapak/Ibu Tidak atau Kurang Sesuai apakah dikarenakan:
a) Terdapat biaya tambahan
b) Ketidakwajaran biaya
c) Biaya yang tidak ditanggung mahal
Harapan atau keluhan Bapak/ Ibu:

5 Bagaimana pendapat Saudara tentang pelaksanaan Maklumat Pelayanan/ Janji 1 Tidak sesuai
Pelayanan yang telah dijanjikan oleh Puskesmas Bontang Barat?
2 Kurang sesuai
3 Sesuai
4 Sangat sesuai
Jika pilihan Bapak/Ibu Tidak atau Kurang Sesuai apakah dikarenakan:
a) Maklumat pelayanan tidak dipasang atau dipublikasikan
b) Tidak sesuai dengan pelayanan yang di terima
 c) Tidak transparan
Harapan atau keluhan Bapak/ Ibu:

6 1 Tidak ahli
Bagaimana pendapat Saudara tentang keahlian petugas dalam memberikan
pelayanan di Puskesmas Bontang Barat? 2 Kurang ahli
3 Ahli
4 Sangat ahli
Jika pilihan Bapak/Ibu Tidak atau Kurang Ahli apakah dikarenakan:
a) Petugas baru perlu di dampingi petugas senior
b) Masih ada petugas yang tidak terampil seperti memasang infus, Hecting (jahit
luka),Pasang NGT (pemasangan selang di hidung), Periksa EKG (pemeriksaan
c) Kemampuan petugas
rekam jantung), Dll tidak merata
Harapan atau keluhan Bapak/ Ibu:

7 Bagaimana pendapat saudara tentang tutur kata, sikap, dan perilaku petugas saat m 1 Tidak sopan dan tidak
2 ramah
Kurang sopan dan tidak
3 ramah
Sopan dan ramah
4 Sangat sopan dan
ramah
Jika pilihan Bapak/Ibu Tidak atau Kurang Sopan dan Ramah apakah dikarenakan:
a) Masih ada yang judes, tidak sopan
b) Kurang sabar melayani masyarakat
c) Kurang senyum dan perhatian
Harapan atau keluhan Bapak/ Ibu:

8 1 Tidak Puas
Bagaimana pendapat Saudara terhadap respon/ tindak lanjut dari Puskesmas apabila
terdapat komplain/pengaduan dari pasien? 2 Kurang Puas
3 Puas
4 Sangat Puas
Jika pilihan Bapak/Ibu Tidak atau Kurang Puas apakah dikarenakan:
a) Tidak tersedia wadah atau media untuk mengadu
b) Tidak tahu kemana harus mengadu
c) Penanganan atau tindaklanjut pengaduan tidak di informasikan atau tidak jelas
Harapan atau keluhan Bapak/ Ibu:

9 Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana pada pelayanan 1 Buruk
yang tersedia di Puskesmas Bontang Barat? Cukup
2
3 Baik
4 Sangat Baik
Jika pilihan Bapak/Ibu Buruk atau Cukup apakah dikarenakan:
a) Ruang tunggu sempit
b) AC tidak ada atau tidak berfungsi/ruangan panas
c) Tempat parkir sempit
d) Tempat sampah kurang
e) Perlengkapan/peralatan tidak modern
f) Tolet kotor/air mati
g) Tidak ada kantin
h) Dll
Harapan atau keluhan Bapak/ Ibu:

Bagaimana kepuasan Saudara terhadap hasil pelayanan yang telah diberikan di Puskesmas?
a. Tidak Puas, di poli/ unit pelayanan .................................... Karena............................................................ 1
b. Kurang Puas, di poli/ unit pelayanan .................................. Karena............................................................ 2
c. Puas, di poli/ unit pelayanan ............................................. Karena........................................................... 3
d. Sangat Puas, di poli/ unit pelayanan ................................... Karena........................................................... 4

Menurut Saudara, pelayanan kesehatan apa yang saudara butuhkan namun belum tersedia di Puskesmas Bontang
Barat?
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................

Apakan harapan Saudara terhadap pelayanan kesehatan Puskesmas Bontang Barat di masa yang akan datang?
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA