PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TURI
Jl.Raya Lamongan – Babat No. 543 Lamongan Kode Pos : 62252
Telp. (0322) 323776 E-Mail: puskesmas.turi7@gmail.com
Web site: www.puskesmasturi.blogspot .co.id

I. IDENTITAS RESPONDEN Diisi

(Lingkari Kode Angka Sesuai Jawaban Responden) Oleh
Petugas
Inisial
Umur Tahun 
Jenis Kelamin 1. Perempuan 2. Laki- laki

Pendidikan Terakhir 1. SD ke Bawah
2. SLTP
4. D1-D3-D4
5. S1 
3. SLTA 6. S2 Ke Atas
Pekerjaan 1. PNSI
2. TNI
5. WIRAUSAHA
6. Pelajar/Mahasiswa 
3. POLRI 7. Petani / Lainnya
4. SWASTA
Jenis Layanan Pelayanan di Puskesmas Turi
II. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
(Lingkari Kode huruf sesuai jawaban saudara)

1. Kesesuaian persyaratan pelayanan 6. Kemampuan petugas dalam

dengan jenis pelayanannya memberikan pelayanan.
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak mampu 1
b. Kurang Sesuai 2 b. Kurang mampu 2
c. Sesuai 3 c. Mampu 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat mampu. 4
2. Kemudahan prosedur pelayanan di 7. Sikap (kesopanan dan keramahan)
Puskesmas Turi petugas dalam memberikan
a. Tidak mudah. 1 pelayanan. 1
b. Kurang mudah 2 a. Tidak sopan dan tidak ramah 2
c. Mudah 3 b. Kurang sopan dan kurang ramah 3
d. Sangat mudah 4 c. Sopan dan ramah. 4
d. Sangat sopan dan sangat ramah.
3. Kecepatan pelayanan di Puskesmas 8. Kesesuaian antara pelaksanaan
Turi. pelayanan yang diberikan dengan
a. Tidak cepat. 1 maklumat (standar pelayanan) yang
b. Kurang cepat 2 ditetapkan.
c. Cepat 3 a. Tidak memuaskan 1
d. Sangat cepat 4 b. Kurang memuaskan. 2
c. Memuaskan 3
d. Sangat memuaskan 4
4. Kesesuaian antara biaya yang 9. Penanganan terhadap pengaduan,
dibayarkan dengan biaya yang telah saran dan masukan.
di.tetapkan a. Tidak memuaskan. 1
a. Mahal. 1 b. Kurang memuaskan 2
b. Cukup mahal 2 c. Memuaskan 3
c. Murah. 3 d. Sangat memuaskan. 4
d. Sangat murah 4
5. Kesesuaian antara hasil pelayanan
yang diberikan dengan ketentuan yang Saran:
telah ditetapkan/permintaan awal ……………………………………….
pelanggan. 1
a. Tidak memuaskan 2
b. Kurang memuaskan. 3
c. Memuaskan 4
d. Sangat memuaskan