PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No : KS.01.01.13/053
Dokumen –
UPTDPKMSKRS/SO
P/I/2022UKP/2019
SOP
No Revisi : 03
Tanggal : 26 Januari 2022
Terbit
Halaman : 1/6
UPTD
dr.Hj.RR.Theresia Widuri, MM
Puskesmas
NIP. 19770208 200604 2020
Sukarasa
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses melakukan kajian awal
mengenai keadaan pasien sesuai dengan kebutuhan dan
harapan pasien.
Pengkajian awal klinis terdiri dari pengukuran berat badan,
pengukuran tinggi badan, pengukuran tekanan darah,
menghitung jumlah nadi, menghitung jumlah respirasi, dan
mengukur suhu.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam
melakukan pengkajian awal klinis guna mengidentifikasi
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukarasa
Nomor KS.01.01.13/006 – UPTDPKMSKRS/SK/I/2022
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
2. Surat Keputusan Upaya Kesehatan Perorangan di Masa
Pandemi Covid 19
3. Surat Keputusan Kegiatan Pengendalian Pandemi Covid
19
4. Referensi 1. Permenkes No 5 tahun 2014 Tentang Panduan Praktek
Klinis Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
2. Permenkes No 43 TH 2019 Tentang Penyelenggaraan
Puskesmas.
3. Petunjuk Tekhnis Pelayanan Puskesmas Pada Masa
Pandemi Covid 19. Direktorat Pelayanan Kesehatan
Primer. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan.
Kementrian Kesehatan RI 2020.
 2/6

5. Prosedur/ 1. Petugas menerapkan protokol Kesehatan dengan

Langkah- menerapkan hand hygiene di setiap kegiatan serta
langkah memakai masker
2. Petugas medis/paramedis memanggil pasien sesuai
dengan nomor urut.
3. Petugas medis/paramedis mempersilahkan pasien
untuk duduk.
4. Petugas medis/paramedis menanyakan ulang identitas
pasien disesuaikan dengan kartu/buku rekam medis
pasien.
5. Petugas medis/paramedis melakukan anamnesa
terhadap keluhan/kebutuhan pasien.
6. Petugas medis/paramedis melakukan pengukuran
berat badan, pengukuran tinggi badan dan
pemeriksaan vital sign pada pasien, meliputi
pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu.

Adapun prosedur-prosedurnya adalah sebagai berikut :

 Pengukuran berat badan :
1. Petugas medis/paramedis memastikan timbangan
berat badan berfungsi dengan baik dengan cara
mengatur penunjuk nol tepat di angka nol.
2. Petugas medis/paramedis meminta pasien melepas alas
kaki dan barang bawaan yang berat.
3. Petugas medis/paramedis meminta pasien naik keatas
timbangan dengan posisi berhadapan dengan petugas.
4. Petugas medis/paramedis menginformasikan hasil
pengukuran kepada pasien.
5. Petugas medis/paramedis mencatat hasil pengukuran
ke dalam rekam medis.
 Pengukuran tinggi badan :
1. Petugas medis/paramedis memberi tahu kepada pasien
tentang tindakan yang akan di lakukan engukuran
tinggi badan.
2. Petugas medis/paramedis menganjurkan pasien untuk
melepas alas kaki.
 3/6

3. Petugas medis/paramedis mempersilahkan pasien

berdiri tegak di tempat pengukuran tinggi badan dan
menghadap ke petugas.
4. Petugas medis/paramedis memeriksa alat pengukuran
tinggi badan tepat pada kepala pasien.
5. Petugas medis/paramedis melihat skala yang ada yang
ada pada pengukur tinggi badan.
6. Petugas medis/paramedis memberi tahu hasil
pengukuran kepada pasien.
7. Petugas medis/paramedis mencatat hasil pengukuran
ke dalam rekam medis.
 Pengukuran tekanan darah :
1. Petugas medis/paramedis memberitahukan kepada
pasien tentang tindakan pengukuran tekanan darah.
2. Petugas medis/paramedis menyarankan kepada pasien
supaya membuka lengan baju atau menggulung lengan
baju .
3. Petugas medis/paramedis memasang manset
tensimeter di lengan atas dengan pipa karetnya berada
disisi luar tangan pasien.
4. Petugas medis/paramedis memasang pompa
tensimeter.
5. Petugas medis/paramedis meraba denyut arteri brachi
alis diraba lalu stetoskop ditempatkan pada daerah
tersebut.
6. Petugas medis/paramedis menutup sekrup balon
karet,pengunci air raksa dibuka selanjutnya balon
dipompa sampai denyut arteri tidak terdengar lagi dan
air raksa di dalam pipa gelas naik.
7. Petugas medis/paramedis membuka sekrup balon
perlahan-lahan sambil memperhatikan turunnya air
raksa,dengarkan bunyi denyutan pertama dan terakhir.
8. Petugas medis/paramedis mencatat hasil ke dalam
rekam medis.
 4/6

 Pengukuran nadi :
1. Petugas medis/paramedis memberitahukan kepada
pasien tentang tindakan yang akan di lakukan
menghitung nadi.
2. Petugas medis/paramedis pasien di baringkan dalam
posisi terlentang bila memungkinkan (duduk mengatur
posisi tangan).
3. Petugas medis/paramedis mencari denyut nadi
pergelangan tangan (arteri radiali ) sambil melihat jam
tangan.
4. Petugas medis/paramedis menghitung denyut nadi di
lakukan pada arteri radialis menutup selama 1 menit.
5. Petugas medis/paramedis observasi volume, rytme dan
irama nadi.
6. Petugas medis/paramedis menghitung nadi selama 1
menit.
7. Petugas medis/paramedis mencatat hasil ke dalam
rekam medis.
 Pengukuran respirasi :
1. Petugas medis/paramedis memberitahukan kepada
pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
menghitung respirasi.
2. Petugas medis/paramedis membaringkan pasien dalam
posisi terlentang, kecuali pasien sesak nafas bisa
didudukkan.
3. Petugas medis/paramedis menekan tombol timer.
4. Petugas medis/paramedis mengitung respirasi selama
1 menit.
5. Petugas medis/paramedis mencatat hasil observasi ke
dalam rekam medis.
 5/6

 Pengukuran suhu :
1. Petugas medis/paramedis memberi tahu kepada pasien
tentang tindakan yang akan di lakukan pengukuran
suhu tubuh.
2. Petugas medis/paramedis menghidupkan termometer
dengan menekan tombol yang tersedia.
3. Petugas medis/paramedis memasang termometer tepat
pada tengah-tengah ketiak pada pasien.
4. Petugas medis/paramedis menghimpitkan termometer
lengan pasien pada tubuhnya erat-erat dan tangan
memegang bahu yang berlawanan
5. Setelah 10- 15 menit, setelah terdengar bunyi dan
tertera hasil pada layar, petugas medis/paramedis
mengambil termometer
6. Petugas medis/paramedis menginformasikan hasil
pengukuran kepada pasien.
7. Petugas medis/paramedis menekan tombol termometer
untuk mematikan.
8. Petugas medis/paramedis mencatat hasil pengukuran
ke dalam rekam medis.
6. Hal-hal yang Pengkajian awal klinis pada pelayanan KIA, KB, MTBS, dan
perlu PONED diwakili oleh pengisian kartu Ibu, Kartu KB, Kartu
diperhatikan Kunjungan Neonatus, dan Formulir MTBS
7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang KIA/KB
3. Ruang Pemeriksaan Kesehatan gigi dan Mulut
4. UGD
8. Dokumen Rekam Medis
terkait Formulir Pengkajian Awal Medis

9. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

historis diberlakukan
perubahan 1 Metode Menggunakan 30 April 2019
formulir
pengkajian
awal klinis,
tidak lagi
 6/6

dicatat di
lembar rekam
medis umum
2 Referensi Penambahan 23 Juni 2020
reverensi
Permenkes No
14 tahun 2019
Prosedur / Penambahan 23 Juni 2020
Langkah- Petugas
langkah menerapkan
protokol
Kesehatan
dengan
menerapkan
hand hygiene
di setiap
kegiatan serta
memakai
masker
No Dokumen
3 Perubahan No 26 Januari 2022
Dokumen
menjadi
KS.01.01.13/05
3 –
UPTDPKMSKRS/
SOP/I/2022
No Revisi Perubahan No
4 26 Januari 2022
Revisi menjadi
03