DAFTAR TILIK INFORMED CONSENT

DI UPTD PUSKESMAS…………………….

Unit Pelayanan :………………………………

Lengkap Ket

No Pertanyaan /Kegiatan
Ya Tidak

1 Apakah petugas menjelaskan

jenis tindakan yang akan di
berikan kepada pasien?

2 Apakah menjelaskan jenis

resiko dan komplikasi dari
tindakan yang diberikan ?

3 Apakah petugas mengisi form

informed consent dengan
lengkap dan benar?

4 Apakan pasien dan keluarga

menandatangani informed
consent ?

5 Apakah dokter dan perawat

menandatangani informed
consent ?
6 Apakah petugas mengecek
ulang isian informed consent?
7 Apakah informed consent di
masukan dalam rekam medis?

…………….,…………….20……

Petugas yang diaudit Petugas Auditor

…………………………… ……………………………

Nip………………………… Nip……………………………