PERBANDINGAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TK.

II ISKANDAR MUDA
DENGAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
TRIWULAN I TAHUN 2016

Standar STD
No Kode Indikator Mutu Definisi Operasional Jan Feb Mar Ket
RS SPM
INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
1 IAK - 1 Persentase kelengkapan Assesmen awal medis yang lengkap di ruang
Assesmen awal medis perawatan adalah rekam medik yang telah
rawat inap diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24
jam sejak pasien rawat inap

Rumus :
80 % 15 % 18 % 21 % 80 %
Jumlah assesmen awal medis yang di survey
dalam 1 TW yang diisi lengkap dalam 24 jam :
Jumlah assesmen awal medis yang disurvey
dalam 1 TW x 100% = _______ %

2 IAK - 2 Waktu tunggu hasil Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang
patologi klinik, dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh
pemeriksaan darah petugas sampling sampai dengan hasil
lengkap dan kimia klinik ≤ pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima
140 menit loket pengambilan hasil yang diukur dalam
satuan menit, untuk setiap pasien yang
diperiksakan laboratorium darah lengkap dan
kimia klinik
≥ 90% 65 % 67 % 68 % ≥ 90%
Rumus :
Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi
klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik
dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit dalam
1 TW : Jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium patologi klinik untuk Darah
lengkap dan Kimia klinik dalam TW tersebut x
100% = ________ %

1
 Standar STD
No Kode Indikator Mutu Definisi Operasional Jan Feb Mar Ket
RS SPM
3 IAK - 3 Waktu tunggu hasil Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
pemeriksaan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto
untuk pasien rawat jalan ≤ sampai dengan menerima hasil yang sudah
3 Jam diekspertisi yang diukur dengan satuan jam.

Rumus :
≥ 90% 11,8 % 12,5 % 20,7 % ≥ 90%
Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan
thorax foto dengan waktu ≤ 3 Jam dalam 1
TW : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang
dilakukan thorax foto setiap TW tersebut x
100% = _________ %

4 IAK - 4 Waktu tunggu pelayanan Waktu tunggu pelayanan resep rawat jalan
resep obat jadi pada obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien
pasien rawat jalan menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat jadi di rawat jalan
≤ 30
Rumus : ≤ 30 menit 32,46 32,12 31,96
menit
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan
obat jadi pasien yang disurvey dalam 1 TW :
Jumlah pasien yang disurvey dalam TW
tersebut x 100% = _________ %

5 IAK – 5. Porsi sisa makanan Sisa makanan yang tidak termakan oleh
pasien adalah porsi makanan yang tersisa
yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai
dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)

Rumus :
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari ≤ 20% 45,5 % 45,5 % 45,5 % ≤ 20%
pasien yang disurvey dalan 1 TW : Jumlah
pasien yang disurvey dalam TW tersebut x
100% = _______ %

2
 Standar STD
No Kode Indikator Mutu Definisi Operasional Jan Feb Mar Ket
RS SPM

6 IAK - 6 Pelayanan Laundry Ketepatan waktu penyediaan linen untuk

ruang rawat inap adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan
waktu yang ditetapkan
100% 32 % 38 % 44 % 100%
Rumus :
Jumlah hari dalam satu bulan dengan
penyediaan linen tepat waktu : jumlah hari
dalam satu bulan tersebut x 100% = ____ %
7 IAK - 7 Pelayanan Gizi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien adalah ketepatan penyediaan
makanan pada pasien sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan.
≥90% 52 % 53 % 56 % ≥90%
Rumus :
Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang
mendapat makanan tepat waktu dalam 1 TW :
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
disurvey dalam TW tersebut x 100% = ___ %
8 IAK - 8 Prosedur pembedahan Angka ketidaklengkapan laporan operasi
adalah ketidaklengkapan pengisian laporan
operasi yang berisi tentang catatan seluruh
proses, tindakan dan penatalaksanaan
selama prosedur operasi berlangsung

Rumus: 0% 6,6% 5,8% 4,6% 0%

Jumlah laporan operasi yang tidak diisi
lengkap dalam 1 TW : Jumlah seluruh pasien
yang dilakukan operasi dalam TW tersebut x
100% = ______ %

3
9 IAK-9 Kelengkapan pengisian Rekam medik yang lengkap adalah rekam
rekam medik 48 jam sejak medik yang lengkap diisi oleh staf medis yang
setelah selesai pelayanan meliputi : identitas pasien, riwayat keluar
rawat inap masuk, resume dan instruksi dokter
(dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh
petugas unit Rekam Medis).

Rumus :
Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh
staf medis dalam 48 jam untuk pasien pulang ≥ 95% 18 % 28 % 32,2 % ≥95% -
rawat inap dalam 1 TW : Jumlah pasien yang
dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
dalam TW tersebut x 100 % = _____ %

10 IAK - 10 Angka kejadian ISK Infeksi Saluran Kemih adalah keadaan

akibat perawatan di adanya infeksi (ada perkembangbiakan
rumah sakit bakteri) dalam saluran kemih yang terjadi di
rumah sakit, meliputi infeksi di parenkim ginjal
sampai infeksi di kandung kemih dengan
jumlah bakteriuria yang bermakna. ≤ 1,5 % 0% 10,86 % 8,84 % ≤ 1,5 %
Rumus : Jumlah kejadian ISK dalam 1
TW : Jumlah pasien yang dirawat inap
dalam TW tersebut x 100 % = ________ %

Angka kejadian pheblitis Pheblitis adalah infeksi nosokomial karena ≤ 1,5 % 18,6 % 15,58 % 11,84 % ≤ 1,5 %
jarum infus yang dipantau dengan adanya
tanda radang (minimal ditandai dengan rasa
panas, pengerasan dan kemerahan) pada
luka bekas tusukan atau disekitar tusukan
yang timbul setelah 3 x 24 jam pemasangan
infus.

Rumus : Jumlah kejadian pheblitis dalam 1

4
 TW : Jumlahpasien yang dirawat inap
dalam TW tersebut x 100 % = _______ %

Standar STD
No Kode Indikator Mutu Definisi Operasional Jan Feb Mar Ket
RS SPM
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
1 IAM - 1 Kepuasan pasien Kepuasan pelanggan (pasien) adalah
terhadap pelayanan pernyataan puas oleh pelanggan (pasien)
Farmasi terhadap pelayanan farmasi

Rumus : ≥ 80% 59,87% 62,99 % 70.33 % ≥ 80% -

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
dari pasien yang disurvei (dalam prosen) :
jumlah total pasien yang disurvey x 100% =
___%
2 IAM - 2 Ketepatan waktu Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim
pengiriman laporan tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan
bulanan ke Kesdam dan berikutnya) ke Kesdam dan Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan 6,7 % 66,7 % 86,7 %
100%
Rumus : 29/2/20 20/3/20 17/4/20 100%
≤ tgl 15
Jumlah Laporan terkirim pada ≤ tgl 15 dalam 16 16 16 ≤ tgl 15
1 TW : Jumlah Laporan yang harus terkirim
pada tgl 15 dalam TW tersebut x 100 % = ___
%
3 IAM - 3 Insiden tertusuk jarum Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera 0 0 0 0 0
yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi
pada seluruh petugas yang berada di Rumah
Sakit Iskandar Muda baik petugas medis,
penunjang atau non medis.

Rumus :
Jumlah insiden tertusuk jarum dalam 1 TW x

5
 100 % = ______ %

Standar STD
No Kode Indikator Mutu Definisi Operasional Jan Feb Mar Ket
RS SPM
5 IAM - 5 Persentase kepuasan Kepuasan Pasien adalah perasaan senang
pasien terhadap atau penerimaan dengan baik dari pasien
pelayanan RS terhadap semua layanan Rumah Sakit, baik
dilakukan sesuai standar maupun sub
standar.

Rumus : ≥ 90% 66,8% 66,8% 66,8% ≥ 90% -

Jumlah pasien yang menyatakan puas
terhadap pelayanan rumah sakit dalam 1
semester : Jumlah seluruh pasien yang
disurvey dalam semester tersebut x 100 % =
_____ %

6 IAM - 6 Persentase kepuasan Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas

pegawai terhadap oleh pegawai terhadap elemen “Keseluruhan
keseluruhan kondisi kondisi lingkungan kerja” yang ditetapkan
lingkungan kerja rumah sakit

Rumus : ≥ 90% 71,4 % 71,4 % 71,4 % ≥ 90%

Jumlah pegawai yang menyatakan puas
dalam 1 semseter : Jumlah seluruh pegawai
yang disurvey dalam semester tersebut x 100
% = ______ %

6
8 IAM - 8 Kecepatan waktu Kecepatan waktu pemberian informasi
pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai
tentang tagihan pasien pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter
rawat inap ≤ 2 Jam sampai dengan informasi tagihan diterima
oleh pasien.

≥ 90% 40 % 45 % 55 % ≥90%
Rumus :
Jumlah waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap ≤ 2 Jam yang diamati
dalam 1 TW : Jumlah total pasien rawat inap
yang diamati dalam TW tersebut x 100 % =
______ %

9 IAM - 9 Pemanfaatan alat CT- Pemanfaatan alat CT-Scan adalah angka

Scan , untuk CT-Scan yang menunjukka in jumlah pemakaian alat
kepala didalam proses CT-Scan sesuai dengan indikasi dan urgensi
penegakan diagnosa keperluan penggunaan alat CT-Scan.Alat CT-
pasien Scan yang digunakan memang benar-benar
sesuai dengan indikasi perawatan yang
dibutuhkan untuk melihat gambaran yang
100 % 0% 25 % 38 % 100 %
lebih baik dari foto konvensional.

Rumus : Jumlah pemeriksaan CT-Scan

kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi
dan urgensi pasien dalam 1 TW : Jumlah
seluruh pemeriksaan CT-Scan kepala dalam
TW tersebut x 100 % = _______ %

7

No Kode Indikator Mutu
1 IAKP - Persentase pelaksanaan
1 standar identifikasi pasien
pada pemberian identitas
pasien untuk pasien rawat
inap
2 IAKP – Kepatuhan prosedur
2 pemberian obat dengan
prinsip READBACK dari
petugas Rawat Inap
Kepada DPJP
ditandatangani dalam
waktu 24 jam
Standar Jan Feb Mar STD PEDOMAN PPI
Definisi Operasional
RS KEMENKES
INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada
pemberian identitas pasien untuk pasien
rawat inap merupakan kegiatan untuk
memastikan identitas pasien dengan
menggunakan gelang identifikasi
100% 5% 10 % 15 % 100%
Rumus :
Jumlah pasien yang dilaksanakan standar
identitas dengan tepat dan benar dalam 1
TW : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam
TW tersebut x 100 % = _______ %
Kepatuhan prosedur pemberian obat pada 100% 6% 12 % 15 % 100%
instruksi verbal yang dimaksud adalah
kesesuaian antara order dan tindakan ketika
dilakukan instruksi verbal dengan dilakukan
read back dengan tepat dan benar untuk
instruksi obat.
8
 Rumus :
Jumlah prosedur pemberian obat pada
instruksi verbal dilakukan prinsip read back
dengan tepat dan benar dalam 1 TW : Jumlah
seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
dalam TW tersebut x 100 % = ________ %

3 IAKP – Kepatuhan pemberian Kepatuhan pemberian label obat high alert

3 label obat high alert oleh oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan
farmasi di gudang obat pemberian label obat high alert sesuai dengan 100% 4% 8% 16 % 100%
standar yang ditetapkan rumah sakit dengan
memperhatikan prinsip keselamatan pasien
Standar STD PEDOMAN PPI
No Kode Indikator Mutu Definisi Operasional Jan Feb Mar
RS KEMENKES
Rumus :
Jumlah obat yang diberi label high alert
sesuai standar oleh farmasi dalam 1 TW :
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau
dalam TW tersebut x 100 % = _______ %

4 IAKP - Kepatuhan pelaksanaan Site marking yang dimaksud adalah tindakan

4 prosedur site marking pemberian tanda identifikasi khusus untuk
pada pasien yang akan penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien
dilakukan tindakan yang akan dilakukan tindakan operasi dengan
operasi prosedur yang tepat dan benar.

Rumus : 100% 10 % 16 % 21 % 100%

Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site
marking dengan tepat dan benar dalam 1
TW : Jumlah seluruh pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dalam TW tersebut
x 100 % = ________ %

5 IAKP - Persentase kepatuhan Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan ≥80% 5% 8% 16 % ≥80%

9
 5 petugas kesehatan dalam petugas dalam melakukan prosedur cuci
melakukan kebersihan tangan dengan menggunakan metode 6
tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen.
langkah dan 5 momen di Rumus :
rawat inap Jumlah komulatif kegiatan 5 momen petugas
yang diawali dengan melakukan kebersihan
tangan metode 6 langkah yang tepat dan
benar dalam 1 TW : Jumlah komulatif seluruh
kegiatan 5 momen petugas yang seharusnya
diawali dengan melakukan kebersihan tangan
6 langkah yang tepat dan benar dalam TW
tersebut x 100 % = _____ %
Standar STD PEDOMAN PPI
No Kode Indikator Mutu Definisi Operasional Jan Feb Mar
RS KEMENKES
6 IAKP - Menurunkan angka Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami
6 insiden pasien jatuh insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah
selama perawatan rawat posisi dari tempat tidur ke lantai sampai
inap di rumah sakit setengah atau lebih bagian tubuh berada di
lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau
tidak menimbulkan cedera. 0% 13 % 10 % 7% 0%

Rumus :
Jumlah pasien jatuh selama 1 TW : Jumlah
hari pasien dirawat menurut bangsal
perawatan dalam TW tersebut x 100 % = ___
%

10
KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
RUMAH SAKIT TK. II ISKANDAR MUDA

PERBANDINGAN PENCAPAIAN INDIKATOR

MUTU RUMAH SAKIT TK. II ISKANDAR MUDA
DENGAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
TRIWULAN I TAHUN 2016

Jl. Kesehatan No.1 Kuta Alam

Telp. 0651 Faks. 065122550 email : rumkitim@yahoo.com

11