Kumpulan Instrumen

Keselamatan Pasien
Angka Kejadian Dekubitus

Tanggal

No Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah
kejadian 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
dekubitus

2 Jumlah
pasien
beresiko 30 24 14 29 23 27 23 22 14 13 20 15 22 20 24 21 29 30 25 30 26 20 30 22 25 24 20 24 27 22 695
terjadi
dekubitus
Angka Kejadian Kesalahan pada Pemberian Obat oleh Perawat

Faktor Tanggal
ketidaksesuaian/
N kesalahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
o
1 Salah pasien

Salah nama dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

tidak sesuai dengan
Identitas

2 Salah waktu

2.1 Terlambat 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3
Pemberian Obat

2.2 Pemberian Obat 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

yang terlalu Cepat

2.3 Obat Stop Tetap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

dilanjutkan

Salah Cara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pemberian / Route

3.1 cara oral 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.2 Intra vena 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.3 Intra moskuler 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.4 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Salah dosis

4.1 Dosis kurang 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3

4.2 Dosis berlebih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Salah obat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Salah dokumentasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 9
Jumlah
kesalahan
Jumlah pasien/hari 30 28 25 26 24 28 25 21 24 23 22 27 20 20 23 26 30 27 26 24 25 23 25 20 22 29 26 21 22 21 9

Total pasien 735

Angka Kejadian Pasien Jatuh

Faktor Tanggal
ketidaksesuaian/
No kesalahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
jatuh

2 Junlah pasien 5 6 7 4 3 8 9 3 6 9 3 5 6 4 7 6 8 5 9 7 6 5 4 7 4 7 6 8 5 6 178

yang beresiko
jatuh adalah
pasien baru

Angka Kejadian Cidera Akibat Restrain

Faktor Tanggal
ketidaksesuaian/
No kesalahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
dengan cidera
akibat restrain

2 Jumlah pasien 5 6 7 4 3 8 9 3 6 9 3 5 6 4 7 8 8 5 9 7 6 5 4 7 4 7 6 8 5 6 180

yang dipasang
restrain
Keterbatasan Perawatan Diri

Tanggal

No Variabel
Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 21 2 2 2 2 2 2 2 2 3
0 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1 Makan * porsi diet
2 Mandi: *Gigi dan mulut
bersih pada *Mata
*Rambut
*Kulit
*Kuku
*Telinga
*Tidak bau
badan
*Perineal
3 Berpakaian *Baju bersih &
& kering
penampilan *wajah segar
4 Eliminasi *berkemih
*defekasi
Perawatan diri tdk terpenuhi *
Jumlah pasien dirawat dgn
ketergantungan total & partial
care **
Kepuasan Pasien

Tanggal
Elemen
No
indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 kelengkapan 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 110
dan
ketepatan
informasi
2 Penurunan 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 100
kecemasan
3 Perawat 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 120
trampil
profesional
4 Pasien 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 110
merasa
nyaman
5 Terhindar 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 140
dari bahaya
6 Perawat 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 120
ramah dan
empati
Total 22 23 25 22 23 25 22 23 25 22 23 25 22 23 25 22 23 25 22 23 25 22 23 25 22 23 25 22 23 25 700
Jumlah 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 150x6
=900
pasien
Kecemasan
FORMAT LAPORAN
Ruangan: Bulan:
Tanggal

N Variab 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
o el
1 Jumlah 2 1 - 2 - - 3 - - - 1 - - 1 - 2 - - 2 - - - 3 - 1 - 1 - - 1 20
pasien
cemas
2 Jumlah 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 60
pasien 0 0 0 5 5 0 0 5 0 0 0 5 5 0 0 0 0 5 0 5 0 0 0
0 5 5 0 0 0 0 5
yang
dirawa
t

Monitoring Untuk Ruang Psikiatri

Tanggal

N Variab 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
o el
1 Jumlah 2 1 - 2 - - 3 - - - 1 - - 1 - 2 - - 2 - - - 3 - 1 - 1 - - 1 20
pasien
cemas:
Panik
Berat
Sedan
g
Ringan
2 Jumlah 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 60
pasien 0 0 0 5 5 0 0 5 0 0 0 5 5 0 0 0 0 5 0 5 0 0 0
0 5 5 0 0 0 0 5
yang
dirawa
t
Jumlah
Kenyamanan

Ruangan: Lili Bulan: April 20 08

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 90
nyeri yang
terdokumentasi

2 Total pasien 5 6 7 4 3 8 9 3 6 9 3 5 6 4 7 8 8 5 9 7 6 5 4 7 4 7 6 8 5 6 180

Contoh:
Angka pasien dengan nyeri yang terdokumentasi dalam askep = 90 x 100% = 50%
180

Ruangan: Lili Bulan: April 20 08

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 90
tindakan
perawat sbg
respon nyeri

2 Total pasien 5 6 7 4 3 8 9 3 6 9 3 5 6 4 7 8 8 5 9 7 6 5 4 7 4 7 6 8 5 6 180

nyeri skala > 4

Angka/persentase tatalaksana pasien nyeri = 90 x 100% = 50%

180
a. Angka Kenyamanan Pasien

Ruangan: Lili Bulan: April 2008

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 100
dgn nyeri
terkontrol

2 Total pasien 5 6 7 4 3 8 9 3 6 9 3 5 6 4 7 8 8 5 9 7 6 5 4 7 4 7 6 8 5 6 180

yang nyeri

Contoh:
Angka kenyamanan pasien = 100 x 100% = 55,55%
180
Pengetahuan

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 100
yang kurang
pengetahuan

2 Total pasien 5 6 7 4 3 8 9 3 6 9 3 5 6 4 7 8 8 5 9 7 6 5 4 7 4 7 6 8 5 6 180

Angka pengetahuan pasien tentang penyakitnya = 100 x 100% = 55,55%

180