Nomor : ………….

………………, hari, bulan, tahun

Perihal : Laporan Kegiatan P2K3
Periode : ………

Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Riau
Jl. Pepaya No. 57-59 Kel. Jatirejo
Kec. Sukajadi, Kota Pekanbaru, Riau 28121

Bersama ini kami sampaikan laporan kegiatan P2K3 PT ……………………… , periode Oktober –
Desember 2021, sebagai berikut :

Nama Perusahaan : PT ………………….. (* Sesuai dengan yang terdaftar di https://wajiblapor.kemnaker.go.id/)

Jenis Usaha : JASA TIC
Alamat Kantor : Graha Sucofindo lt 3
Jl. Jendral Ahmad Yani No. 79 - Pekanbaru
Alamat Lokasi Usaha : Jl. Jendral Ahmad Yani No. 79 - Pekanbaru
…………………………
Luas Area Usaha : Luas tanah 5.400 M2, Bangunan 2.400 M2
Kapasitas/Produksi Usaha : Jasa Testing, Inspection, Certification
Telp. : 0761 - 36042
Web : -
Email : pekanbaru@sucofindo.co.id

A. DATA UMUM
1. Jumlah Tenaga Kerja : ................ orang (data per hari, bulan, tahun )
WNA
Laki-laki : ………………………………. Orang
Wanita : ………………………………. Orang

WNI
Laki-laki : ………………………………. Orang
Wanita : ………………………………. Orang

Pegawai Tetap : ………………………………. Orang

Pegawai Outsourcing : ………………………………. Orang/Tidak ada

Peserta BPJS Ketenagakerjaan : ………………………………. Orang

2. Jumlah Kecelakaan Kerja : ...................... ( terbilang ) Kasus

Di Dalam Pabrik : .................... kasus
Kecelakaan Berat/Sedang : .................... kasus
Kecelakaan Ringan : .................... kasus

Di Luar Pabrik : .................... kasus

Kecelakaan Berat/Sedang : .................... kasus
Kecelakaan Ringan : .................... kasus

1. Data Personil K3 (Jenis/Klasifikasi, Jumlah dan Masa Berlaku)

A Ahli K3
a. Umum : 5 orang
AAAAAAA (27 Nov 2023)
BBBBBBBBBBBBB ( 27 Nov 2023)
AAAAAAAAAA (27 Nov 2023)
AAAAAAA (02 Nov 2021)
AAAAAAAA (02 Nov 2021)

b. Kebakaran : 4 orang
AAAAAAAAAAAA – klas A (18 Desember 2023)
BBBBBB– klas B (19 Oktober 2021)
DDDDDDD – klas D (29 Januari 2021)
CCCCC – klas D (29 Januari 2021)

c. Kimia : 2 orang
AAAAAA (2023)
DDDDDDD(2024)

d. Listrik : 2 orang
AAAAAAAA (09 September 2022)
AAAAAAAAAA (09 September 2022)

e. Konstruksi : -
f. Lainnya : 3 orang
(lingker) AAAAAA (23 Januari 2025)
BBBBBBBBBBB (21 Desember 2023)
CCCCCCCCCCCC (21 Desember 2023)

B SIO/Lisensi K3
a. Pesawat Angkat Angkut/ Alat Berat 1 orang
:
BBBBBBBBBl (12 Oktober 2021)
b. Pesawat Uap / Boiler 1 orang
:
BBBBBBBBBB (13 Mei 2022)
c. Pesawat Tenaga dan Produksi : -
d. TKPK / TKBT : -
e. Lainnya : -
C Sistem Manajemen
a. ISO ; OHSAS ; HSPO ; RSPO ; ISPO : ISO 9001, ISO 17020, ISO 17025
b. SMK3 Permen 5/96 atau PP 50/2012 : SMK3 (sertifikasi)
c. Lainnya : -
D Lingkungan Kerja
a. Sarana Kebersihan dan Kesehatan : Ada
b. Faktor Fisika di Tempat Kerja : Ada
c. Faktor Kimia di Tempat Kerja : Ada
d. Kursi untuk Tenaga Kerja : Ada
e. Bahan Kimia Berbahaya : Ada
f. Ruang Terbatas /Confined Space : Ada
g. Pekerjaan pada Ketinggian : Ada
h. Alat Pelindung Diri : Ada
i. Lainnya : -
E Tim Kesehatan K3 Bersertifikat Hyperkes
a. Dokter Pemeriksa : -
b. Petugas Medis dengan Keahlian Khusus (Basic : -
 Trauma Life Support)
c. Petugas Medis dengan Keahlian Khusus (Basic : --
Cardiac Life Support)
d. Perawat/Apoteker/Analisis : -
e. Petugas P3K : Ada
f. Lainnya : -
2. Data Sarana dan Prasarana K3 (jenis/klasifikasi, jumlah dan masa berlaku)
A Fasilitas P3K
a. Ruang P3K : -
b. Kotak P3K dan Isi : Ada
c. Alat Evakuasi dan Alat : Ada
Transportasi
d. Fasilitas Tambahan berupa Alat : -
Pelindung Diri dan/atau peralatan
khusus
e. Lainnya : -

B Sistem Alarm Kebakaran

a. APAR : Ada
b. Hidran : Ada
c. Smoke Detector : Ada
d. Sprinkler : Ada
e. Fire Truck : -
f. Lainnya : -

3 Pengelolaan K3 dan Lingkungan

A Fasilitas Pengelolaan Limbah Cair
a. IPAL : Ada
b. Oil Trap : -
c. Kolam : -
Sedimentasi
d. Land Aplikasi : -
e. Lainnya : -
B Fasilitas Pengelolaan Limbah Padat dan Limbah B3
a. TPS Limbah B3 : Ada
b. Tong Sampah : Ada
c. Incinerator : -
d. Lainnya : -
C Fasiltas Pencegahan Pencemaran Udara
a. Dust Collector : -
b. Electro Static Precipitation (ESP) : -
c. Continuous Emision Monitoring : -
(CEM)
d. Lainnya : -
D Pengolahan Hasil Limbah B3
a. Oli Bekas : -
b. Aki Bekas : -
c. Neon Bekas : -
d. Kemasan Bahan Kimia/Pestisida : -
 Bekas
e Majun Bekas : -
f. Filter Oli Bekas : -
g. Limbah Medis : -
h. Bahan Kimia Kadaluarsa : -
i. Bekas Tumpahan B3 : -
j. Bahan Terkontaminasi B3 : -
k. Lainnya : -

E. Fasilitas Pendukung
a. Sanitasi /Higien : -
b. Kesejahteraan (Kantin/Ruang Makan. Tempat Ibadah : Ada
dan Lainnya)
c. Rambu / Poster K3 : Ada
d. Standard Operating Procedures (SOP) / Material : Ada
Safety Data Sheet (MSDS)
e Data Penghargaan K3 : Ada
f. Lainnya : -
3. Jumlah Hari kerja yang hilang : ....................... ( terbilang ) hari
Di Dalam Pabrik : ……………………….. hari
Di Luar Pabrik : ……………………….. hari

4. Jumlah Jam Kerja : ........................... ( terbilang ) jam kerja

5. Jumlah Jam Kerja Tanpa : .................... jam kerja kehilangan waktu kerja *)

6. Pencapaian jam kerja tanpa kecelakaan kerja mulai dari tanggal hari, bulan, tahun sampai dengan
hari, bulan, tahun adalah : .................... jam kerja

7. Tingkat Keseringan Kecelakaan :

( Accident Frequency Rate : AFR )

AFR : Jumlah Kecelakaan x 1.000.000

Jumlah jam kerja orang

Di Dalam Pabrik : ……………………….. orang

Di Luar Pabrik : ……………………….. orang

*) Jumlah jam kerja tanpa kehilangan hari kerja dihitung berdasarkan kejadian kecelakaan di
dalam pabrik tanpa kehilangan hari kerja lebih dari 2 hari secara berturut-turut.

8. Tingkat Keparahan :
( Accident Severity Rate = ASR )

ASR = Jumlah hari kerja yang hilang x 1.000.000

Jumlah jam kerja orang
Di Dalam Pabrik : ……………………….. orang
Di Luar Pabrik : ……………………….. orang
B. DATA P2K3
SK Pengesahan : ……………………… (dilampirkan)
Struktur Kepengurusan : …………………….. (dilampirkan)
Sertifikat; Lisensi AK3U : ……………………… (dilampirkan)

C. KEGIATAN K3
1. Rapat Bulanan P2K3
2. Kebijakan K3/Safety Policy
 3. Program / Rencana Kerja
4. Pelaksanaan Program/Rencana Kerja
5. Pelaksanaan Pembinaan / Penyuluhan / Penelitian
o Materi : ……………………………………
o Nara Sumber : ……………………………………
o Peserta : ……………………………………
6. Pelaksanaan Evaluasi Cara Kerja, Proses Dan Lingkungan Kerja
o Potensi Bahaya : …………………………………….
o Kemungkinan Kecelakaan / Cidera: …………………………
o Tindakan Pengendalian : ……………………………………..

7. Pelaksanaan analisa kecelakaan kerja/penyakit akibat kerja

8. Hasil pemeriksaan kondisi peralatan / hygiene perusahaan / ergonomis kerja/lingkungan kerja /
gizi kerja,
9. Kegiatan Pelayanan Kesehatan Kerja.
o Pemeriksanaan Kesehatan Tenaga Kerja
o Program Kesehatan Kerja (Pencegahan HIV/AIDS, Narkoba di tempat kerja dan sebagainya.
10. Rincian & Foto-foto Kegiatan P2K3 ( dilampir )

D. HAMBATAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E. SARAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Data diatas benar adanya sesuai yang terdaftar di https://wajiblapor.kemnaker.go.id/ dan kondisi riil
yang ada dilapangan. Jika terjadi manipulasi data, kami siap mempertanggungjawabkan dan diberi sangsi
dan hukuman sesuai aturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Ketua P2K3

CAP Nama
PERUSAHAAN Jabatan