JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : M.Akbar Baghaskara Tempat Praktik : R. ICU RSSA
NIM : 180070300111018 Tgl. Praktik : 31 Des 2018-5 Januari
2019

A. Identitas Klien
Nama : Ny.U No. RM : 114xxxx
Usia : 39 th.... Tgl. Masuk :29 Des 2018
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 31 Des 2018
Alamat : Malang Sumber informasi : suami klien
No. telepon : 081806159xxx Nama klg. dekat
Status pernikahan : Menikah yg bisa dihubungi: eko
Agama : Islam Status : suami
Suku : Jawa Alamat : malang
Pendidikan : SD No. telepon : 085006159xxx

Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA

Lama berkerja :- Pekerjaan :wiraswasta
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Lama keluhan : sejak tanggal 28 Desember 2018
3. Kualitas keluhan : 1x2 (under sedasi)
4. Faktor pencetus : COB
5. Faktor pemberat : EDH, SDH, IVH
6. Upaya yg. telah dilakukan : pasien dilakukan Trepanasi Evakuasi dan pemberian
manitol

7. Diagnosa medis :
a. Post TED EDH Tanggal 29/12/18
b. COB, SDH, SAH, IVH Tangal 29/12/18
c. Pneumonia aspirasi Tangal 29/12/18
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini
 Tanggal 28 desember 2018 pukul 19.00 klien mengalami KLL, saat jalan kaki
ditabrak dari belakang oleh seperda motor. Klien tidak sadarkan diri dan dibawa ke
RS Gondanglegi. Terdapat benjolan pada kepala bagian kanan
 Klien sempat sadar saat di RS namun kembali tidak sadar. Klien sempat muntah 1x
saat di RS gondanglegi. Kemudian klien dirujuk ke RSSA untuk mendapatkan
tindakan lanjutan
  Saat dilakukan pengkajian di Ruang ICU RSSA, tgl 31 Desember 2018, pasien tidak
sadar, GCS 1X2 under sedasi post pemasangan trakeostomi, pasien Post TED EDH.
Terdapat luka bekas operasi pada kepala bagian kanan. Terdapat selang drainage di
kepala. Pasien juga baru saja dipasang trakeostomi pada pagi harinya. Pada luka bekas
operasi terdapat rembesan darah. Pasien dibantu nafas menggunakan ventilator.
Pasien terpasang CVC serta mendapatkan infus RF 20cc/jam, Fentanyl 20mcg/jam,
midazolam 20mcg/jam.
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : TED 29/12/18, pasang trakeostomi 31/12/18
c. Penyakit:
 Kronis :-
 Akut : EDH, COB, SDH, IVH,SAH
d. Terakhir masuki RS : -
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi
Tindakan

Tidak ada alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi

3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) .................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah
Lamanya

Merokok - - -

Kopi - - -

Alkohol - -
-

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis

-
D. Riwayat Keluarga
Suami mengatakan mereka memiliki 2 orang anak dan tidak memiliki riwayat penyakit
tertentu
GENOGRAM

Ny. U
39 th

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Cerai

: Tinggal dalam saru rumah

: Pasien
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, terdapat 1 kamar mandi bersih
dan 1 WC
 Bahaya kecelakaan Minimal minimal
 Polusi Tidak ada polusi air, suara, udara tidak ada
 Ventilasi cukup cukup
 Pencahayaan cahaya masuk ruangan cahaya masuk
ruangan
F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2

 Toileting 0 2

 Mobilitas di tempat tidur 0 2

 Berpindah 0 2

 Berjalan 0 tidak ada aktivitas tersebut

 Naik tangga 0 tidak ada aktivitas tersebut

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu
orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan makanan lauk, nasi N80
 Frekuensi/pola 2-3 kali / hari 6X/hari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi habis 200cc
 Komposisi menu nasi lauk, sayur susu
 Pantangan tidak ada tidak ada
 Napsu makan baik tidak terkaji
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak terjadi penurunan BB tidak terkaji
 Jenis minuman air putih air putih
 Frekuensi/pola minum 5-6 kali / hari 6x/hari
 Gelas yg dihabiskan 1 gelas / ± 300 ml 20cc
sekali minum
 Sukar menelan (padat/cair) tidak sukar menelan tidak terkaji
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak memakai tidak memakai
  Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada masalah tidak ada masalah
penyembuhan luka penyembuhan luka
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali / hari 1x/ hari
- Konsistensi lembek lembek
- Warna & bau hitam coklat kekuningan
- Kesulitan tidak ada kesulitan mobilitas ke kamar mandi
- Upaya mengatasi tidak ada pampers
 BAK:
- Frekuensi/pola 4-5 kali / hari catheter
- Konsistensi cair Cair
- Warna & bau kuning jernih, normal kuning
- Kesulitan tidak ada kesulitan tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada catheter

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 3 jam under sedasi
- Jam s/d 13.00 s/d 15.00 under sedasi
- Kenyamanan stlh. tidur nyama under sedasi
 Tidur malam: Lamanya ± 7 jam under sedasi
- Jam …s/d… 21.00 – 04.00 under sedasi
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman -
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada under sedasi
- Kesulitan tidak ada under sedasi
- Upaya mengatasi tidak ada -
J. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2 kali / hari diseka 1 X/hari
- Penggunaan sabun menggunakan sabun menggunakan sabun

 Keramas: Frekuensi 1 kali / 3 hari tidak ada aktivitas

tsb
- Penggunaan shampoo menggunakan shampoo tidak ada aktivitas
tsb
 Gososok gigi: Frekuensi 2x/hari 1x/ hari
- Penggunaan odol pakai mouthwash
 Ganti baju:Frekuensi 2 kali / hari 1 kali/ 2hari
  Memotong kuku: Frekuensi 1 kali / minggu tidak ada aktivitas
tsb
 Kesulitan tidak ada kesulitan bed rest
 Upaya yg dilakukan tidak ada dibantu perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: () sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan suami
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): tidak ada (keluarga memakai jaminan jasa raharja)
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita ke suami
4. Harapan setelah menjalani perawatan: tidak terkaji
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak terkaji
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri : tidak terkaji
2. Ideal diri : tidak terkaji
3. Harga diri : tidak terkaji
4. Peran : tidak terkaji
5. Identitas diri : tidak terkaji

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Dalam keluarga klien berperan ibu rumah tangga dan ibu yang
merawat suami serta anaknya
2. Sistem pendukung :istri/suami/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan: istri dan anak
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan
anak
(√) Lain-lain sebutkan, tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: GCS 1X2 (Stupor), pasien under sedasi
( ) Normal ( )Bahasa utama: -
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:-
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: -
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ()Afek: .....................................................
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri, bersama istri dan anak
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:
 3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Agama islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( V) Rp. 1 juta – 1.5 juta
() Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian (√ ) sentuhan ( ) lain-lain,
P. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Tidak terkaji
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Tidak terkaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Tidak terkaji
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak terkaji
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:
 Kesadaran : stupor under sedasi GCS : E1Vx M2
- TD : sistole (139-152) diastole (80-92) - CVP : 3-5
- MAP :110-112 - ECG : sinus takikardi
- RR : 22x-25x /menit on Venti - T : 37oC
- HR :100-120x/menit -SaO2 : 100% on venti
 Observasi ventilator
- Tipe ventilator SIMV
- PEEP 5cmH2O
- Frekuensi 18x/menit
- TV (i) / TV (e) 363-365
- MV (i) / MV (e) 6-6,6
- P Support 12
- P inspirasi 16
- Trigger 2 /m
- Inspirasion time 1:2
- FiO2 / konsentrasi O2 40%
- Ukuran ETT 7,5
- Tekanan cuff ETT 30 cmH2O
- SPO2 99%
- Secret saat dilakukan suction : kental, warna kekuningan
 Observasi balance cairan
Waktu Input Output Hasil
Pagi 698 ml 1085 ml -387 ml
Sore 1422,6 ml 2375 ml -952,4 ml
Malam 784 ml 2650 ml -1866 ml
Total -3205,4 ml
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
 Bentuk kepala bulat dan simetris
 Rambut tercukur habis
 Terdapat luka post TED dan terpasang selang drainage
b. Mata:
 Kedua mata Sklera tidak ikterik, konjungtiva berwarna merah
 Posisi alis mata dan kelopak mata simetris
 Pupil anishokor φ 3 mm / φ 5 mm, refleks cahaya +/+
 Terdapat kotoran pada kedua mata
c. Hidung:
 Tidak ada deviasi septum nasal
 Tidak ada napas cuping hidung
 Tidak ada polip hidung
d. Mulut & tenggorokan:
 Mukosa lembab
 Gigi utuh
 Mulut tampak kotor penuh sekret
 Terdapat trakeostomi
 Terdapat rembesan darah Luka post pemasangan trakeostomi
 Terdapat sekret berwarna kuning kental
e. Telinga:
 Tidak ada otorea
 Tidak ada serumen
 Tidak ada luka
f. Leher:
 Tidak ada distensi vena jugularis, vena ukuran normal
 Terdapat trakeostomi
 Terdapat rembesan darah luka post pemasangan trakeostomi
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis di dada sebelah kiri nampak, terpasang CVC
triplee lumen pada subklavia dextra
- Palpasi : ictus cordis traba di ICS 4 mid clavicula sinistra, 2 cm lateral
 - Perkusi : Dullness/ pekak dari ICS II – ICS IV parasternal
- Auskultasi: S1 tunggal terdengar di parasternal sinistra ICS3 dan ICS 4
midclavikula, S2 tunggal terdengar di ICS 5 midsternal sinistra, tidak ada gallop
dan tidak ada murmur
 Paru
- Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu
nafas , retraksi intercostae maksimal, tidak ada luka
- Palpasi : Taktil fremitus normal
- Perkusi : Resonan/ sonor
- Auskultasi : Vesikuler +/+, RR 25 terbantu ventilator
wheezing ronchi : -- -
+ +
-- --
+ +
-- --
+ +
4. Payudara & Ketiak
 Simetris
 Tidak ada luka
 Tidak teraba massa pada payudara atau ketiak
5. Punggung & Tulang Belakang
 Tidak ada kelainan tulang belakang
 Tidak ada luka pada punggung
 Tidak teraba massa
6. Abdomen
- Inspeksi: Bentuk rounded
- Palpasi: tidak ada distensi abdomen, tidak teraba masa di perut abnormal
- Perkusi: Timpani
- Auskultasi: Bising usus 12 kali / menit
7. Genetalia & Anus
- Inspeksi : terpasang catheter
- Palpasi :tidak terkaji
8. Ekstermitas
- Atas: tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas,. Terdapat beberapa bagian bekas
ambil sampel darah
- Bawah: tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada lesi / luka,
9. Sistem Neurologi
GCS E1VxM2 stupor
10. Kulit & Kuku
- Kulit: warna kulit sawo matang, teraba dingin, turgor kulit normal
- Akral : dingin
- Kuku: kuku panjang kotor di tangan, CRT 3 detik
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TANGGAL JENIS HASIL RUJUKAN NILAI
PEMERIKSAAN
Hemoglobin (HGB) 8,8 gr/dL 13,4 - 17,7
30-12-2018 Eritrosit (RBC) 3,09 106/µL 4,0 - 5,5
Leukosit (WBC) 8,22 103/µL 4,3 - 10,3
Hematokrit 24,70% 40-47
Trombosit (PLT) 56 103/µL 142 – 424
MCV 79,9 fL 80 – 93
MCH 28,5 pg 27 – 31
MCHC 35,60g/dL 32 – 36
RDW 15,80 11,5 – 14,5
PDW 10,20 fL 9 – 13
MPV 10 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 25,4 % 15,0 – 25,0
PCT 0,06 % 0,150 – 0,400
Hitung jenis :
Eosinofil 0,0 % 0-4
Basofil 0,1 % 0–1
Neutrofil 88,7 % 51 – 67 ↑
Limfosit 9,4 % 25 – 33 ↓
Monosit 1,8 % 2- 5
Faal
albumin 3,03 3,5-5,5
Metabolisme
karbohidrat
Glukosa darah sewaktu 146 mg/dl <200
ureum 27,5 16,6-48,5
kreatinin 0,79 < 1,2
Analisis Gas Darah
31/12/2019 Ph 7,35 7,35-7,45
(asidosis PCO2 29,2 35-45
metabolik PO2 122,1 80-100
terkompensasi HCO3 16,2 21-28
BE -9,7 (-3)-(+3)
SaO2 98,7 >95
As. Laktat 2,1 0,5-2,0
Suhu 37
Natrium 145 136-145
Kalium 3,40 3,5-5,0
Klorida 118 98-106
PEMERIKSAAN PENUNJANG SCT SCAN KEPALA (28/12/2018)

1. Contusio hemorrhage multiple patchy pada frontotemporal bilateral

2. SDH regio temporoparitooccipital kanan dengan ketebalan +- 10mm sebanyak 10 slice
(potongan 10mm) dan pada fossa posterior sisi kanan
3. SAH mengisi sulci regio frontal kanan kiri dan interhemisphere serebri anteroposterior
4. IVH mengisi cornu posterior ventrikellateral bilateral
5. Infark subakut pada periventrikel lateral kanan kornu posterior, kapsula interna limb
posterior kanan, parahippocampus kanan, dan cortex subcortex lobus temporla kanan
6. Pneumocephalus temporal kanan
7. Edema serebri dengan herniasi subfacine ke kiri sejauh 11mm
8. Ventrikulomegaly kiri
9. Fraktur pada os temporal kanan melibatkan pars mastoid kanan
10. Hematomastoid kiri
11. Panhematosinus
12. Subgaleal hematoma temporoparietal kanan disertai emfisema subkutis
S. Terapi
31-12-2018 1-1-2019 2-1-2019
Injeksi Injeksi Injeksi
- Ranitidine 2 x 50 mg (H2 - Ranitidine 2 x 50 mg - Ranitidine 2 x 50 mg
Antagonis) (penurun asam lambung) (penurun asam lambung)
- Ceftriaxone 2x1mg - Ceftriaxone 2x1mg - Ceftriaxone 2x1mg
(antibiotik) (antibiotik) (antibiotik)
- Fenitoin 3 x 100 mg - Fenitoin 3 x 100 mg - Fenitoin 3 x 100 mg
(antiepilepsi) (antiepilepsi) (antiepilepsi)
- Methoclopramide 3x10 - Methoclopramide 3x10 - Methoclopramide 3x10
- Manitol 4x100 - Manitol 4x100 - Manitol 2x100
- Asam tranexamat 3x500 - Asam tranexamat 3x500 - Asam tranexamat 3x500
(antifibrinolitik) (antifibrinolitik) (antifibrinolitik)
- Vit K 3x1 - Ondansentron 3x4 - Ondansentron 3x4
- Ondansentron 3x4 (antagonis serotonin) (antagonis serotonin)
(antagonis serotonin) Infus Infus
Infus - RF 20cc/jam - RF 20cc/jam
- RF 20cc/jam - Fentanyl 20mcg/jam - Fentanyl 20mcg/jam
- Fentanyl 20mcg/jam (analgesik) (analgesik)
(analgesik) - Midazolam 20mcg/jam - Dobutamin 3mcg/jam
- Midazolam 20mcg/jam (benzodiazepin) - Midazolam 20mcg/jam
(benzodiazepin) - Dobutamin 3mcg/jam (benzodiazepin)
- Dobutamin 3mcg/jam Nebulaizer - Nicardipine 0,5 mcg/jam
Nebulaizer - ventolin /8 jam Nebulaizer
- ventolin /8 jam - NAC /8 jam - ventolin /8 jam
- NAC /8 jam - NAC /8 jam
Tranfusi
- 1 pack PRC
- 7 pack TC
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS Trauma Kepala Penurunan adaptif
DO ↓ tekanan intrakranial
Jaringan otak rusak
- Pasien Post TED EDH 140cc
↓
- SDH regio
Perubahan
temporoparitooccipital kanan
autoregulasi
dengan ketebalan +- 10mm
↓
sebanyak 10 slice (potongan
Aliran darah ke otak
10mm) dan pada fossa posterior
menurun
sisi kanan
↓
- SAH mengisi sulci regio frontal
O2 menurun
kanan kiri dan interhemisphere
↓
serebri anteroposterior
Gangguan
- IVH mengisi cornu posterior
metabolisme
ventrikellateral bilateral
↓
- Infark subakut pada periventrikel Asam laktat
lateral kanan kornu posterior, meningkat
kapsula interna limb posterior ↓
kanan, parahippocampus kanan, Edema otak
dan cortex subcortex lobus ↓
temporla kanan Peningkatan TIK
- Pneumocephalus temporal kanan ↓
- Edema serebri dengan herniasi Penurunan adaptif
subfacine ke kiri sejauh 11mm tekanan intrakranial
- Ventrikulomegaly kiri
- Fraktur pada os temporal kanan
melibatkan pars mastoid kanan
- Hematomastoid kiri
- Panhematosinus
- Asam laktat 2,1
- TD : 139/89 mmHg
- MAP :110
- RR : 25x /menit on Venti
- SaO2 100% on Venti
- HR :101 X/menit
- Pasien terpasang ventilator
trakeostomi PSIMV
- Asidosis respiratorik
 terkompensasi penuh
2 DS Trauma kepala Ketidakefektifan
DO ↓ bersihan jalan nafas
- whezing - - Terputusnya
- -
- -kontinuitas jaringan
+ +
+ +
- - ↓
Perubahan sirkulasi
- Pasien terdapat Trakeostomi cairan
- Terdapat sekret warna kuning ↓
kental Cairan cerebrospinal
- Pneumonia aspirasi di lapisan subdural
- EDH, SAH, IVH, SDH ↓
- GCS 1X2 Subdural hygroma
↓
- TD : 139/89 mmHg
Edema serebri
- MAP :110
↓
- RR : 25x /menit on Venti
Peningkatan TIK
- SaO2 100% on Venti
↓
- HR :101 X/menit
Mensefalon tertekan
- Pasien terpasang ventilator ↓
trakeostomi PSIMV Gangguan kesadaran
↓
Penumpukan sekret
↓
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
3 DS : Trauma kepala Gangguan ventilasi
DO : ↓ spontan
Terputusnya
- Pasien terpasang ventilator
kontinuitas jaringan
trakeostomi PSIMV
↓
- Tipe ventilator PSIMV
Kerusakan sel otak
- PEEP 5cmH2O meningkat
- Frekuensi 18x/menit ↓
Ransang simpatis
- TV (i) / TV (e)363-365
meningkat
- MV (i) / MV (e)6-6,6 ↓
- P Support 12 Tahanan vaskuler
16
sistemik dan TD
- FiO2 40% meningkat
- SPO2 99% ↓
- Asidosis respiratorik Tekanan hidrostatik
terkompensasi penuh meningkat
 ↓
Difusi O2 terhambat
↓
hipoksemia
↓
Gangguan pola nafas
↓
Terapi bantuan O2
↓
Ventilator mekanik
↓
Gangguan ventilasi
spontan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 31-12-20118 Penurunan adaptif tekanan intrakranial
b/d cedera otak akibat trauma
2 31-12-2018 Gangguan ventilasi spontan b/d gangguan
persyarafan sistem pernafasan
3 31-12-2018 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d
akumulasi sekret
4 31-12-2018 Defisit perawatan diri b/d kelemahan
5 31-12-2018 Resiko perdarahan b/d tindakan invasif
(post trakeostomi)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Penurunan adaptif tekanan intrakranial b/d cedera otak akibat trauma
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam indikator tercapai
Kriteria Hasil :
NOC: Tissue perfusion : cerebral
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Kesadaran Stupor somnolen Delirium Apatis (segan CM
(seperti (kesadaran (gelisah, berhubungan
tidur, menurun, disorientasi dengan
namun respon ) sekitar)
ada psikomotor
respon lambat,
nyeri) mudah
tertidur,
kesadaran
dapat pulih
jika
dirangsang,
mampu
menjawab
verbal)
2 sistole >160 150-160 140-150 120-140 110-120

3 diastole >100 95-100 90-100 80-90 70-80

4 MAP >130 121-130 111-120 101-110 80-100

5 GCS 3-5 6-8 9-10 11-12 13-15
NIC: monitor neurologis
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas
3. Monitor kecenderungan GCS
NIC: Circulatory Precaution
1. Kaji sirkulasi perifer secara komprehensif (nadi perifer, edema, CRT, warna, dan suhu
ekstremitas)
2. Kaji kondisi ekstremitas meliputi kemerahan, nyeri, atau pembengkakan
3. Hindarkan cedera pada area dengan perfusi yang minimal
4. Hindarkan klien dari posisi trendelenberg yang meningkatkan TIK
5. Hindarkan adanya penekanan pada area cedera
6. Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai program
7. Health education tentang keadaan dan kondisi pasien kepada keluarga
8. Kolaborasi pemberian terapi medikamentosa
Diagnosa Keperawatan No. 2
Gangguan ventilasi Spontan b/d kerusakan neuromuskuler
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam indikator dapat tercapai
Kriteria Hasil :
NOC: mechanical ventilation response : adult
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 RR spontan <10 10-11 12-14 15-17 18-20
2 PaO2 <80/>100 80-100

3 PaCo2 <35/>45 35-45

4 Ph <7,35/>7,4 7,35-7,45
5
5 SaO2 <90 93 >95
V
6 Tidal Volume <100 101-200 201-300 301-400 401-500

7 Program ventilator PCMV PSV PSIMV Spontan spontan

backup

NIC : Manajemen ventilasi mekanik : invasive

1. Berikan agen paralisi otot, sedasi, analgesic narkotik
2. monitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status fisiologi psikologis pasien
3. berikan askep untuk menghilangkan distress pasien (pengaturan posisi, analgesic, cek
peralatan secara teratur)
4. lakukan suction jika ada suara nafas abnormal atau peningkatan tekanan inspirasi
menggunakan prosedur aseptic
5. monitor kerusakan mukosa oral, hidung, trakea atau jaringan laring dari tekanan jalan
nafas buatan, tekanan cuff yang tinggi dan ekstubasi yang tidak direncanakan
6. tingkatkan pengkajian secara rutin adanya kriteria penyapihan (hemodinamik,
kemampuan untuk mulai usaha nafas)
7. berikan perawatan mulut secara rutin dengan pengusapan yang lembut dengan agen
antiseptic
NIC: manajemen asam basa : asidosis metabolik
1. Sedasi pasien untuk mengurangi hiperventilasi
2. Monitor kecenderungan pada Ph arteri, PaCO2, dan HCO3 untuk menentukan efektivitas
intervensi
3. Monitor gejala perburukan asidosis respirtorik (periode alternative apneu dan
hiperventilasi, peningkatan denyut nasi tanpa peningkatan TD, sesak nafas, ph dibawah
7,35, PaCO2 >35 mmHg, HCO3 menurun)
4. Monitor AGD dan kadar elektrolit darah
5. Posisikan pasien untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat (peningkatan posisi kepala di
tempat tidur)
Diagnosa Keperawatan No. 3
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sekret
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam indikator dapat tercapai
Kriteria Hasil :
NOC: status pernafasan : ventilasi
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Suara
nafas + +
+ + - - - -
tambahan + + - - - -
+ + + - - - - -
(rhonci) + + - -
+ + + +
2 sputum Terdapat Tidak
sputum terdapat
pada jalur sputum pada
pernafasan jalur nafas
trakeostomi trakeostomi

NIC : Airway suction

1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
3. Berikan O2 dengan menggunakan ventilator untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
4. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
5. Monitor status oksigen pasien
6. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.

NIC : Airway Management

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
5. Lakukan suction pada Trakeostomi
6. Berikan bronkodilator bila perlu

NIC: Infection control

1. Kolaborasi pemberian antibiotic yang tepat dan dosis
2. Gunakan perawatan selang ventilator dengan aseptic
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny. U Tanggal pengkajian : 31 Desember 2018

Diagnosa medis : COB

TTD &
No. Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep
Terang
31 1 1. memonitor tingkat kesadaran S
Desember 2. memantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan, O Baghaskara
2018 dan reaktivitas terhadap cahaya
3. memonitor kecenderungan GCS - TD : 173/86
4. mengkaji sirkulasi perifer secara komprehensif - HR : 134
(nadi perifer, edema, CRT, warna, dan suhu - MAP : 115
ekstremitas) - CVP : 4
5. mengkaji kondisi ekstremitas meliputi - Stupor, GCS 1X2
kemerahan, nyeri, atau pembengkakan - Pupil anishokor 2/5
6. memposisikan pasien head up 30 derajat - Akral hangat
7. menghindarkan adanya penekanan pada area - CRT 3 det
cedera - Tidak ada pembengkakan ekstremitas
8. mempertahankan cairan dan obat-obatan sesuai - Pasien posisi head up 30 derajat
program - Luka tertutup kassa steril
9. Kolaborasi pemberian terapi medikamentosa - Terpasang CVC dengan enteral RF
- Manitol 4x100cc 20cc/jam
- Dobutamine 3mcg/jam - Obat-obatan masuk
- Phenytoin 3x100mg
A masalah belum teratasi

P lanjutkan intervensi
 TTD &
No. Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep
Terang
1 Januari 1 22.00 1. memonitor tingkat kesadaran S Baghaskara
2019 05.00 2. memantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan, O
dan reaktivitas terhadap cahaya
3. memonitor kecenderungan GCS - TD : 165/86
4. mengkaji sirkulasi perifer secara - HR : 120
komprehensif (nadi perifer, edema, CRT, - MAP : 112
warna, dan suhu ekstremitas) - CVP : 4
5. mengkaji kondisi ekstremitas meliputi - Stupor, GCS 1X2
kemerahan, nyeri, atau pembengkakan - Pupil anishokor 2/5
6. memposisikan pasien head up 30 derajat - Akral hangat
7. menghindarkan adanya penekanan pada area - CRT 3 det
cedera - Tidak ada pembengkakan ekstremitas
8. mempertahankan cairan dan obat-obatan - Pasien posisi head up 30 derajat
sesuai program - Luka tertutup kassa steril
9. Kolaborasi pemberian terapi medikamentosa - Terpasang CVC dengan enteral RF
- Manitol 4x100cc 20cc/jam
- Dobutamine 3mcg/jam - Obat-obatan masuk
- Phenytoin 3x100mg
A masalah belum teratasi

P lanjutkan intervensi

Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD &
Kep Nama
Terang
2 Januari 1 1. memonitor tingkat kesadaran S
2019 2. memantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan, O Baghaskara
dan reaktivitas terhadap cahaya
3. memonitor kecenderungan GCS - TD : 134/81
4. mengkaji sirkulasi perifer secara komprehensif - HR : 104
(nadi perifer, edema, CRT, warna, dan suhu - MAP : 98
ekstremitas) - CVP : 4
5. mengkaji kondisi ekstremitas meliputi - Stupor, GCS 1X2
kemerahan, nyeri, atau pembengkakan - Pupil anishokor 2/5
6. memposisikan pasien head up 30 derajat - Akral hangat
7. menghindarkan adanya penekanan pada area - CRT 3 det
cedera
- Tidak ada pembengkakan ekstremitas
8. mempertahankan cairan dan obat-obatan sesuai
- Pasien posisi head up 30 derajat
program
- Luka tertutup kassa steril
9. Kolaborasi pemberian terapi medikamentosa
- Terpasang CVC dengan enteral RF
- Manitol 4x100cc
20cc/jam
- Dobutamine 3mcg/jam
- Obat-obatan masuk
- Phenytoin 3x100mg
A masalah teratasi sebagian

P lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny. U Tanggal pengkajian : 31 Desember 2018

Diagnosa medis : COB

No. Dx. TTD &

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Nama Terang
31 2 1. Kolaborasi pemberian agen paralisi otot, sedasi, S Baghaskara
Desember analgesic narkotik (midazolam) O
2018 2. memonitor efektifitas ventilasi mekanik - obat midazolam masuk via syringe
terhadap status fisiologi psikologis pasien pump
3. memberikan askep untuk menghilangkan - terdapat perdarahan merembes dari
distress pasien (pengaturan posisi, analgesic, trakeostomi
cek peralatan secara teratur) - terdapat sekret kuning kental saat di
4. melakukan suction menggunakan prosedur suction (15-20cc)
aseptic - mulut tampak bersih setelah
5. memonitor kerusakan mukosa oral, hidung, dibersihkan
trakea atau jaringan laring dari tekanan jalan - Tipe ventilator PSIMV
nafas buatan, tekanan cuff yang tinggi dan
ekstubasi yang tidak direncanakan - PEEP 5cmH2O
6. memonitor secara rutin adanya kriteria - Frekuensi 18x/menit
penyapihan (hemodinamik, kemampuan untuk - TV (i) / TV (e)363-365
mulai usaha nafas)
7. memberikan perawatan mulut secara rutin - MV (i) / MV (e)6-6,6
dengan pengusapan yang lembut dengan agen - P Support 12 16
antiseptic
- FiO2 40%
8. kolaborasi pemberian Sedasi untuk mengurangi
hiperventilasi (midazolam) - SPO2 100%
9. melakukan pengambilan darah arteri untuk - RR spontan 7
memonitor kecenderungan pada Ph arteri,
- RR : 25x/mnt
PaCO2, dan HCO3 untuk menentukan
 efektivitas intervensi - PaO2 : 122,1
10. memonitor gejala perburukan asidosis - PaCo2 : 29,2
respirtorik (periode alternative apneu dan - Ph : 7,35
hiperventilasi, peningkatan denyut nasi tanpa A : masalah belum teratasi
peningkatan TD, sesak nafas, ph dibawah 7,35,
PaCO2 >35 mmHg, HCO3 menurun) P : lanjutkan intervensi, kolaborasi dengan
dokter terkait perdarahan trakeostomi

No. Dx. TTD &

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Nama Terang
1 Januari 2 1. Kolaborasi pemberian agen paralisi otot, sedasi, S Baghaskara
2019 analgesic narkotik (midazolam) O
2. memonitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap - obat midazolam masuk via syringe
status fisiologi psikologis pasien pump
3. memberikan askep untuk menghilangkan distress - terdapat perdarahan merembes dari
pasien (pengaturan posisi, analgesic, cek trakeostomi dan hidung tampak ada
peralatan secara teratur) perdarahan
4. melakukan suction menggunakan prosedur - terdapat sekret kuning kental saat di
aseptic suction (20cc)
5. memonitor kerusakan mukosa oral, hidung, - mulut tampak bersih setelah
trakea atau jaringan laring dari tekanan jalan dibersihkan
nafas buatan, tekanan cuff yang tinggi dan - Tipe ventilator PSIMV
ekstubasi yang tidak direncanakan
6. memonitor secara rutin adanya kriteria - PEEP 5cmH2O
penyapihan (hemodinamik, kemampuan untuk - Frekuensi 12x/menit
mulai usaha nafas) - TV (i) / TV (e)332-448
7. memberikan perawatan mulut secara rutin dengan
pengusapan yang lembut dengan agen antiseptic - MV (i) / MV (e) 5,1-5,6
8. kolaborasi pemberian Sedasi untuk mengurangi - P Support 12 16
hiperventilasi (midazolam)
- FiO2 40%
9. melakukan pengambilan darah arteri untuk
memonitor kecenderungan pada Ph arteri, - SPO2 98%
 PaCO2, dan HCO3 untuk menentukan efektivitas - RR spontan 12
intervensi
- RR : 24x/mnt
10. memonitor gejala perburukan asidosis respirtorik
(periode alternative apneu dan hiperventilasi, - PaO2 :114,3
peningkatan denyut nasi tanpa peningkatan TD, - PaCo2 : 35
sesak nafas, ph dibawah 7,35, PaCO2 >35 - Ph : 7,33
mmHg, HCO3 menurun) A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi, laporkan pada

dokter terkait kondisi perdarahan

Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD &
Kep Nama Terang
2 Januari 2 1. Kolaborasi pemberian agen paralisi otot, sedasi, S Baghaskara
2019 analgesic narkotik (midazolam) O
2. memonitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap - obat midazolam masuk via syringe
status fisiologi psikologis pasien pump
3. memberikan askep untuk menghilangkan distress - perdarahan pada trakeostomi sudah
pasien (pengaturan posisi, analgesic, cek tidak ada
peralatan secara teratur) - terdapat sekret kuning kental saat di
4. melakukan suction menggunakan prosedur suction (20cc)
aseptic - mulut tampak bersih setelah
5. memonitor kerusakan mukosa oral, hidung, dibersihkan
trakea atau jaringan laring dari tekanan jalan - Tipe ventilator PSIMV
nafas buatan, tekanan cuff yang tinggi dan
ekstubasi yang tidak direncanakan - PEEP 5cmH2O
6. memonitor secara rutin adanya kriteria - Frekuensi 16x/menit
penyapihan (hemodinamik, kemampuan untuk - TV (i) / TV (e)350-400
mulai usaha nafas)
7. memberikan perawatan mulut secara rutin dengan - MV (i) / MV (e) 7-8
pengusapan yang lembut dengan agen antiseptic - P Support 14 16
8. kolaborasi pemberian Sedasi untuk mengurangi - FiO2 40%
hiperventilasi (midazolam)
- SPO2 98%
9. melakukan pengambilan darah arteri untuk
memonitor kecenderungan pada Ph arteri, - RR spontan 6
PaCO2, dan HCO3 untuk menentukan efektivitas - RR : 22
intervensi
- PaO2 : 101,7
10. memonitor gejala perburukan asidosis respirtorik
- PaCo2 : 35
(periode alternative apneu dan hiperventilasi,
- Ph : 7,41
peningkatan denyut nasi tanpa peningkatan TD,
A : masalah teratasi sebagian
sesak nafas, ph dibawah 7,35, PaCO2 >35
mmHg, HCO3 menurun) P : lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny.U Tanggal pengkajian : 31 Desember 2018

Diagnosa medis : COB

TTD &
No. Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep
Terang
31Desember 3 1. Menyiapkan peralatan tracheal suctioning S Baghaskara
2018 2. memberikan O2 dengan menggunakan ventilator O
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal - Terpasang suction yang terhubung
3. menggunakan alat yang steril setiap melakukan dengan trakeostomi
tindakan - Sekret berwarna kuning kental saat di
4. memonitor status oksigen pasien suction (15-20cc)
5. memposisikan pasien untuk memaksimalkan - Ronchi
ventilasi - -
6. mengeluarkan sekret dengan suction - -
7. mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara + +
tambahan - SaO2 on ventilator 100%
8. melakukan suction pada Trakeostomi - Pasien diposisikan head up 30 derajat
9. memberikan bronkodilator bila perlu (nebul - Nebul diberikan (N-ACE dan
ventolin dan N-ACE setiap 8 jam) ventolin)
10. Kolaborasi pemberian antibiotic yang tepat - Ceftriaxone 1gram diberikan
(ceftriaxone 2x1) A masalah teratasi sebagian
P lanjutkan intervensi
TTD &
No. Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep
Terang
1 Januari 3 1. Menyiapkan peralatan tracheal suctioning S Baghaskara
2019 2. memberikan O2 dengan menggunakan ventilator O
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal - Terpasang suction yang terhubung
 3. menggunakan alat yang steril setiap melakukan dengan trakeostomi
tindakan - Sekret berwarna kuning kental saat di
4. memonitor status oksigen pasien suction (20cc)
5. memposisikan pasien untuk memaksimalkan - Ronchi
ventilasi - -
6. mengeluarkan sekret dengan suction - -
7. mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara + +
tambahan - SaO2 on ventilator 98%
8. melakukan suction pada Trakeostomi - Pasien diposisikan head up 30 derajat
9. memberikan bronkodilator bila perlu (nebul - Nebul diberikan (N-ACE dan
ventolin dan N-ACE setiap 8 jam) ventolin)
10. Kolaborasi pemberian antibiotic yang tepat - Ceftriaxone 1gram diberikan
(ceftriaxone 2x1) A masalah teratasi sebagian
P lanjutkan intervensi
2 Januari 3 1. Menyiapkan peralatan tracheal suctioning S Baghaskara
2019 2. memberikan O2 dengan menggunakan ventilator O
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal - Terpasang suction yang terhubung
3. menggunakan alat yang steril setiap melakukan dengan trakeostomi
tindakan - Sekret berwarna kuning kental saat di
4. memonitor status oksigen pasien suction (20cc)
5. memposisikan pasien untuk memaksimalkan - Ronchi
ventilasi - -
6. mengeluarkan sekret dengan suction - -
7. mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara + +
tambahan - SaO2 on ventilator 98%
8. melakukan suction pada Trakeostomi - Pasien diposisikan head up 30 derajat
9. memberikan bronkodilator bila perlu (nebul - Nebul diberikan (N-ACE dan
ventolin dan N-ACE setiap 8 jam) ventolin)
10. Kolaborasi pemberian antibiotic yang tepat - Ceftriaxone 1gram diberikan
(ceftriaxone 2x1)
A masalah teratasi sebagian
P lanjutkan intervensi
 PROGRES NOTE

Diagnosa keperawatan no. 1

NOC : Tissue perfusion : cerebral
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 31/12/2018 1/1/2019 2/1/2019
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 kesadaran - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
2 sistole - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
3 diastole - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
4 MAP - - - - 1 - - - - 1 + + + + 5
5 GCS - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1

Diagnosa keperawatan no. 2

NOC : Mechanical Ventilation response : Adult
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 31/12/2018 1/1/2019 2/1/2019
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 RR spontan - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
2 PaO2 - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
3 PaCo2 - - - - 1 + + + + 5 + + + + 5
4 Ph - - - - 1 - - - - 1 + + + + 5
5 SaO2 + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
6 Tidal Volume - - - - 1 + + + + 5 + + + + 5

Diagnosa keperawatan no. 3

NOC : status respirasi : ventilasi
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 31/12/2018 1/1/2019 2/1/2019
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
Suara
1 nafas tambahan - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
sputum + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5

Keterangan Penilaian :
Keterangan Skoring :
- : tidak sesuai
1 :-
+ : sesuai yang diharapkan
2 : 1+
S : scoring
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+