FORM PENAATAN LSK3

NAMA PAKET :
BALAI :
NAMA KONTRAKTOR :

No. Lokasi Hal Yang Diamati

I. DIREKSI KEET
A. Pengamanan (Safeguard) 1 Sanitasi Lingkungan
Lingkungan (a) Fasilitas persampahan dengan sistem 3R

(b) Tempat penyimpanan sampah sementara (TPS)

(c) Sign/ rambu terkait

2 B3 dan LB3

(a) Fasilitas penyimpanan

(b) Sign/rambu pengaman

B. Pengamanan (Safeguard) 1 Banner Pengeaduan
Social dan Gender

2 Form GRM 1

3 Form GRM 2

4 Form GRM 3
 5 Form GRM 4

6 Form GRM 5

7 Form GRM 6

C. Pengamanan Kesehatan dan 1 Papan Informasi K3

Keselamatan Kerja (K3)
2 Papan Nama Proyek

3 Alat Pelindung Diri (APD)

4 Struktur Organisasi

5 Ruang P3K

6 Panduan Petunjuk Pembagian Tanggung Jawab Kerja

7 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan, Man power & Man Power
 8 Peta Lokasi dan Skema Jaringan

9 Rambu Jalur Evakuasi & Titik Kumpul

10 APAR

11 Papan Himbauan

II. WORKSHOP/ STOCKPILE

A. Pengamanan (Safeguard) 1 Sanitasi Lingkungan
Lingkungan
Pengamanan (Safeguard)
Lingkungan (a) Fasilitas persampahan dengan sistem 3R

(b) Tempat penyimpanan sampah sementara (TPS)

(c) Sign/ rambu terkait

2 B3 dan LB3
 (a) Fasilitas penyimpanan

(b) Sign/rambu pengaman

B. Pengamanan (Safeguard) 1 Pemasangan Banner

Social dan Gender

2 Pemasangan Banner Pengaduan

 3 Sosialisasi GBV

4 Sosialisasi Kekerasan Seksual kepada Pekerja

C. Pengamanan Kesehatan dan 1 Alat Pelindung Diri (APD)

Keselamatan Kerja (K3)

2 P3K

3 APAR
4 Tempat Penyimpanan Bahan Bakar

5 Tempat Penyimpanan Limbah B3

6 Smoke Shelter

7 Jalur Evakuasi & Titik Kumpul

 8 Rambu-rambu

9 Fasilitas Toilet
10 ...
III. LOKASI PEKERJAAN KONSTRUKSI
A. Pengamanan (Safeguard) 1 Kondisi Jalan Akses (Jalan Umum dan Jalan Inspeksi)
Lingkungan (a) penyiraman rutin pada jalan yang kering dan berdebu

(b) pembersihan ceceran tanah/lumpur di jalan

(c) pembersihan roda kendaraan yang kotor

(d) pengaturan lalu lintas
 (e) perbaikan jalan rusak

2 Kondisi Area Kerja

(a) truk pengangkut tertutup terpal

(b) pagar pengaman area kerja

(c) penjadwalan aktivitas alat berat

(d) pemasangan kisdam pada saluran

(e) penanganan lumpur disposal

(f) pembersihan rutin area kerja

(g) pengukuran kualitas udara (Debu) dan Kebisingan

(h) Perawatan alat berat

(i) ….
B. Pengamanan (Safeguard) 1 Papan Informasi Pengaduan ( Nama & Kontak )
Social dan Gender

C. Pengamanan Kesehatan dan 1 Safety Line

Keselamatan Kerja (K3)

2 Barrier / Pagar pengaman

3 Rambu Peringatan Bahaya

4 Rambu Larangan

5 Rambu Perhatian

6 Rambu Waspada

7 Rambu Arahan

8 Rambu Evakuasi
9 Rambu Titik Kumpul

10 Penerangan

11 Flagman

12 …
Pelaksanaan/Ketersediaan
Dokumentasi Keterangan
Ada Tidak

Pemanfaatan kembali pada

material atau sampah yang
sudah tidak gunakan di Proyek
Rehabilitasi DI. Glapan Timur
berupa pemanfaatan sampel
beton sebagai….. Selain itu ada
pemanfaatan botol air mineral
sebagai pot.
v

v Ada Tempat Penyimpanan

Sampah Sementara sebelum di
bawa oleh petugas khusus ke
Tempat Penyimpanan Akhir

v Ada Himbaun terkait menjaga

kebersihan lingkungan kerja
agar sanitasi lingkungan terjaga
v

v Ada Tempat Penyimpanan B3

v Ada Rambu Larangan merokok

di lokasi B3, ada rambu
peringatan bahan mudah
meledak
v Ada Banner Pangaduan
terpasang

v Ada Form Pengaduan dari

Masyarakat

Ada Form Pengaduan dari

Masyarakat

Ada Form Pengaduan dari

Masyarakat
 Ada Form Pengaduan dari
Masyarakat

Ada Form Pengaduan dari

Masyarakat

v Ada Form Pengaduan dari

Masyarakat

v Papan Informasi K3 dipasang di

direksi keet
v Papan Nama Proyek terpasang
di lokasi Bendung Glapan

v Pekerja disediakan APD dan

diwajibkan menggunakan APD

v Ada Struktur Organisasi

v Ada Unit Kesehatan Kerja yang

juga menangani Pertolongan
Pertama pada Kecelakaan Kerja

v
v
v Peta Lokasi dan Skema Jaringan
terpasang di Direksi Keet

v Jalur Evakuasi Terpasang di

Direski Keet

v APAR terpasang di Direksi Keet,

Gudang, dan di Bendung

v Ada Papan Himbauan

v Pemanfaatan drum bekas
sebagai tempat sampah

v Ada Sign dan himbauan

v B3 disimpan di workhsop di
Direksi Keet
v Penyimpanan Mateial

v Pemasangan Banner mengenai

Kekerasan Seksual di lokasi
Bendung

v Memasang kontak pengaduan

di lokasi Bendung
v Sosialisasi GBV

v Penyampaian materi terkait

KBG melalui Tool Box Meeting
Pekerja

v Pekerja di workshop
menggunakan APD

v
 Penyimpanan B3 berada di
Workshop di Direksi Keet

Penyimpanan B3 berada di
Workshop di Direksi Keet

v Ada Shelter Merokok

v
v Ada Rambu-rambu di Workshop

v Ada Petugas Khusus untuk

melakukan pembersihan
ceceran tanah

Ada Petugas untuk melakukan

pengaturan lalu lintas (Flagman)
v Ada Perbaikan jalan apabila
terdapat jalan yang rusak akibat
pekerjaan proyek

v Penutupan truck pada saat

pengangkutan material tanah

v
v Tanah hasil Galian di buang di
lokasi disposal yang sudah
disepakati dengan masyarakat
sekitar

v Ada Pengukuran Kualitas Udara,

Air, dan Kebisingan

v Ada Perawatan pada alat berat

secara rutin
v

v
v

v
v

v Ada Penerangan pada

pekerjaan dimalam hari