NAMA PROYEK :
LOKASI PROYEK :
NAMA KLIEN / PELANGGAN :
NAMA KONTRAKTOR :
No.
No Revisi Tanggal Keterangan No. Revisi
Dokumen
(a) (b) (c) (d) (f)
(e)
…. Hal
Termasuk
cover
Dibuat Oleh Dibuat Mengetahui Tanggal (k) Disetujui oleh
(g) Tanggal (h) (j)
Ttd: Ttd: Ttd:(m) Tanggal (o)
Keterangan:
1. Tidak diperkenankan memulai pekerjaan sebelum Rencana K3LL ini (poin A s/d F) dilengkapi dan
ditandatangani oleh pihak ke-3/kontraktor.
2. Huruf (a) diisi dengan nomor urut.
3. Huruf (b) diisi dengan nomor revisi dokumen dari pihak ke-3/kontraktor. ( Jika ada )
4. Huruf (c) diisi dengan tanggal revisi dokumen dari pihak ke-3/kontraktor. ( Jika ada )
5. Huruf (d) diisi dengan judul dokumen dari pihak ke-3/kontraktor. ( Jika ada )
6. Huruf (e) diisi dengan nomor dokumen terbaru (yang terlampir) dari pihak ke-3/kontraktor.
7. Huruf (f) diisi dengan nomor revisi dokumen terbaru (yang terlampir) dari pihak ke-3/kontraktor.
8. Huruf (g) diisi dengan tanda tangan perwakilan pihak ke-3/kontraktor.
9. Huruf (h) diisi dengan tanggal pembuatan rencana K3LL oleh pihak ke-3/kontraktor.
10. Huruf (i) diisi dengan nama perwakilan pihak ke-3/kontraktor.
11. Huruf (j) diisi dengan tanda tangan Kepala IPSSRS
12. Huruf (k) diisi dengan tanggal mengetahui Kepala IPSSRS.
13. Huruf (l) diisi dengan nama Kepala IPSSRS.
14. Huruf (m) diisi dengan tanda tangan Instalasi K3.
15. Huruf (n) diisi dengan nama Instalasi K3.
16. Huruf (o) diisi dengan tanggal persetujuan Instalasi K3.
LAMPIRAN III
FORMULIR PERIKSA ASPEK K3L
PADA RENOVASI ATAU PEMBANGUNAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
DAFTAR PERIKSA ASPEK K3L PADA RENOVASI ATAU PEMBANGUNAN GEDUNG
INFO UMUM
Bagian/Satker yang mengajukan pembelian/pengadaan barang & jasa No SPK
KONTRAKTOR
K3RS IPSSRS
( ) ( )
( )
LAMPIRAN IV
FORMULIR MITIGASI RISIKO PCRA
A. Standar Keselamatan Jiwa dan Kebakaran/Life Safety Code /Fire Safety Deficiencies
Berikut adalah hal yang perlu diperhatikan terkait rencana pekerjaan pengadaan barang/jasa. Mitigasi
risiko harus direncanakan untuk setiap keberadaan risiko di bawah ini yang ditandai dengan jawaban
“Ya”.
Keterangan Ya Tidak
1. AKSES UMUM/DARURAT - Apakah proyek akan mempengaruhi akses umum
atau darurat baik bagi penghuni gedung, pihak ke-3 maupun tim tanggap darurat?
Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut:
Selama masa proyek, apakah terdapat penonaktifan atau dampak terhadap utilitas tersebut di bawah
ini di luar area proyek?
During the course of the project activity are any of the following likely to be interrupted or impacted in
any area outside of the work area?
Untuk setiap penonaktifan/dampak terhadap utilitas tersebut di atas, rencana mitigasi sebagai berikut:
For any of the systems where interruptions are foreseen please explain steps to be taken to mitigate
the impacts
Sertakan dokumen yang mendukung bahwa penonaktifan utilitas yg tidak terencana tidak akan terjadi
gangguan
Please document any preventative measures that will be taken to insure that an unplanned
interruption will not occur
D. Lingkungan/Environmental
Pembersihan area proyek adalah ____x 24 jam.
Siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan pembersihan area proyek seperti tersebut di atas?
Apakah proyek menimbulkan B3 / Limbah B3 ?
Is the work likely to generate any noxious or unusual odors? Ya Tidak
Apakah proyek berisiko mencemari kualitas udara di lingkungan rumah sakit? Ya Tidak
Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut
1. Lingkup rencana pekerjaan meliputi kegiatan sebagai berikut (ceklist yang sesuai):
Pekerjaan Ruang Tertutup Penggalian menggunakan Excavator
Prosedur FIFO / LOTO Pengangkatan Barang / Crane
Scaffolding / Perancah Mengganggu akses lintas / pejalan kaki
Pekerjaan di Ketinggian ( APD ) Pekerjaan Kelistrikan
Lainnya: ............................................
2. Terkait dengan aktifitas poin proyek di atas, peralatan dan pekerja harus memiliki ijin
sarana/peralatan dan pelatihan yang cukup.
Sertifikat Peralatan & copy dilampirkan Sertifikat Pelatihan & copy dilampirkan
Jika Ya, berapa banyak pekerja yang memiliki polis asuransi? ________________________
4. Setiap pekerja di proyek harus menyerahkan identitas untuk dapat didata oleh rumah sakit
pada bagian umum. Penanggung jawab pekerja dari vendor adalah _____________________
6. Semua pekerja proyek harus menaati ketentuan yang berlaku di RSUD BANGKA SELATAN ,
tidak terbatas pada hal sebagai berikut:
a. Tidak merokok di area RSUD BANGKA SELATAN .
b. Selalu menggunakan perlengkapan keselamatan (APD) saat bekerja dan memasuki
wilayah proyek.