ASESMEN RISIKO SEBELUM PEMBANGUNAN,

RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG

PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT ( PCRA )

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

Lampiran 1
RENCANA KERJA DAN SYARAT ( RKS )
KESELAMATAN KESEHATAN KERJA DAN PERLINDUNGAN LINGKUNGAN (K3LL)
PIHAK KE-3
DI RSUP FATMAWATI
I. Ketentuan Umum
a. RKS ini menjadi bagian yang harus dikerjakan oleh pihak ke-3 termasuk
pemenuhan dari setiap formulir yang disesuaikan dengan ukuran dan jenis
kegiatan pekerjaan .
b. Pekerjaan dilakukan oleh pihak ke-3 atau kontraktor yang kompeten di
bidangnya.
c. Perusahaan tidak diperkenankan memulai pekerjaan sebelum melengkapi dan
menandatangani Rencana Kerja dan Syarat K3LL sesuai Formulir.
II. Pengawasan Pekerjaan
Pengawasan pekerjaan dilakukan oleh tim RSUP FATMAWATI dengan
menggunakan Formulir Pemantauan PCRA ( dan ICRA ) RSUP FATMAWATI. Tim
RSUP Fatmawati terdiri dari Satuan kerja Instalasi K3, Komite PPI, IPSSRS dan
Satuan kerja terkait.
III. Sanksi Pelanggaran K3LL
Pelanggaran terhadap ketentuan PCRA ( ICRA ) dan K3LL akan dilaporkan kepada
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK). Dan PPK akan melakukan analisa dan
koordinasi yang kemudian dapat diberikan sanksi berupa teguran lisan,
teguran tulisan, pemberhentian sementara pembangunan / kegiatan sampai dengan
Pemutusan Surat Perintah Kerja (SPK) dan Black List Perusahaan sesuai
wewenang PPK
IV. Penerimaan Pekerjaan
a. Penerimaan pekerjaan dilakukan setelah dilakukan uji fungsi dan uji coba sistem
atau commissioning (dengan periode minimal 7 hari) secara keseluruhan
terhadap seluruh pekerjaan yang dilakukan.
b. Penerimaan pekerjaan dilakukan setelah pihak ke-3 atau kontraktor dengan
menyerahkan gambar hasil kerja terkait sebagai berikut ( terkait dengan kegiatan
proyek dengan nilai yang besar ) :
1. As built drawing Arsitektur ( Gambar Arsitektur )
2. As built drawing Mekanikal ( Gambar Sistem Mekanikal )
3. As built drawing Elektrikal ( Gambar Sistem Elektrikal )
 ASESMEN RISIKO SEBELUM PEMBANGUNAN,
RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT ( PCRA )

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RENCANA KESELAMATAN KESEHATAN KERJA DAN LINDUNGAN LINGKUNGAN

( RENCANA K3LL )

NAMA PROYEK :
LOKASI PROYEK :
NAMA KLIEN / PELANGGAN :
NAMA KONTRAKTOR :
No.
No Revisi Tanggal Keterangan No. Revisi
Dokumen
(a) (b) (c) (d) (f)
(e)

…. Hal

Termasuk
cover
Dibuat Oleh Dibuat Mengetahui Tanggal (k) Disetujui oleh
(g) Tanggal (h) (j)
Ttd: Ttd: Ttd:(m) Tanggal (o)

Nama : Nama : Nama :

(i) (l) (n)

Keterangan:
1. Tidak diperkenankan memulai pekerjaan sebelum Rencana K3LL ini (poin A s/d F) dilengkapi dan
ditandatangani oleh pihak ke-3/kontraktor.
2. Huruf (a) diisi dengan nomor urut.
3. Huruf (b) diisi dengan nomor revisi dokumen dari pihak ke-3/kontraktor. ( Jika ada )
4. Huruf (c) diisi dengan tanggal revisi dokumen dari pihak ke-3/kontraktor. ( Jika ada )
5. Huruf (d) diisi dengan judul dokumen dari pihak ke-3/kontraktor. ( Jika ada )
6. Huruf (e) diisi dengan nomor dokumen terbaru (yang terlampir) dari pihak ke-3/kontraktor.
7. Huruf (f) diisi dengan nomor revisi dokumen terbaru (yang terlampir) dari pihak ke-3/kontraktor.
8. Huruf (g) diisi dengan tanda tangan perwakilan pihak ke-3/kontraktor.
9. Huruf (h) diisi dengan tanggal pembuatan rencana K3LL oleh pihak ke-3/kontraktor.
10. Huruf (i) diisi dengan nama perwakilan pihak ke-3/kontraktor.
11. Huruf (j) diisi dengan tanda tangan Kepala IPSSRS
12. Huruf (k) diisi dengan tanggal mengetahui Kepala IPSSRS.
13. Huruf (l) diisi dengan nama Kepala IPSSRS.
14. Huruf (m) diisi dengan tanda tangan Instalasi K3.
15. Huruf (n) diisi dengan nama Instalasi K3.
16. Huruf (o) diisi dengan tanggal persetujuan Instalasi K3.
 ASESMEN RISIKO SEBELUM PEMBANGUNAN,
RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT ( PCRA )
Nomor Revisi Halaman
Nomor Dokumen

LAMPIRAN III
FORMULIR PERIKSA ASPEK K3L
PADA RENOVASI ATAU PEMBANGUNAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
DAFTAR PERIKSA ASPEK K3L PADA RENOVASI ATAU PEMBANGUNAN GEDUNG

INFO UMUM
Bagian/Satker yang mengajukan pembelian/pengadaan barang & jasa No SPK

Detil barang/jasa yang dibeli/diperlukan

Ada/tidak? Ada/tidak?
Identifikasi Aspek K3 Identifikasi Aspek K3
Ya Tidak Ya Tidak
Rencana / Informasi K3LL c. Mitigasi Kebisingan dan
Getaran
Gambar Kerja
d. Lingkungan
a. Standar Keselamatan Jiwa & 1. Rencana Pembersihan
Kebakaran
1. Akses Umum/Darurat 2. Dampak B3 & Mitigasi
Risiko
2. Proteksi Kebakaran-dampak 3. Kualitas Udara
4. Proteksi Kebakaran-kebutuhan
5. Material B3 e. Keselamatan & Keamanan
6. Partisi Proyek 1. Lingkup rencana kerja
7. Kekuatan Struktur 2. Sertifikasi Alat &
8. Sumber Panas 3. Pekerja
Asuransi Pekerja
9. Lainnya: .......................................... 4. Kartu Ijin Kerja
.. 5. Rambu K3
b. Penonaktifan Utilitas & Mitigasi 6. APD Pekerja
1. Air
2. Listrik Normal f. Rekomendasi Tambahan
3. Listrik Darurat 1. Manual Barang
4. Tata Udara 2. Pengadaan
Pelatihan Operator
5. Oksigen 3. Sertifikasi Perusahaan
6. Gas Medis
7. Vakum
8. Lainnya: ..........................................
..

Tanggal: ……………………………..

Mengetahui

K3RS IPSSRS KONTRAKTOR

( ) ( ) ( )
 ASESMEN RISIKO SEBELUM PEMBANGUNAN,
RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT ( PCRA )

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

LAMPIRAN IV
FORMULIR MITIGASI RISIKO PCRA

A. Standar Keselamatan Jiwa dan Kebakaran/Life Safety Code /Fire Safety Deficiencies

Berikut adalah hal yang perlu diperhatikan terkait rencana pekerjaan pengadaan barang/jasa. Mitigasi
risiko harus direncanakan untuk setiap keberadaan risiko di bawah ini yang ditandai dengan jawaban
“Ya”.

Keterangan Ya Tidak
1. AKSES UMUM/DARURAT - Apakah proyek akan mempengaruhi akses umum
atau darurat baik bagi penghuni gedung, pihak ke-3 maupun tim tanggap darurat?
Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut:

2. PROTEKSI KEBAKARAN – Apakah lingkup proyek akan mempengaruhi sistem

proteksi kebakaran yang sudah ada saat ini?
Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut:

3. PROTEKSI KEBAKARAN – Apakah lingkup proyek membutuhkan proteksi

kebakaran tambahan dan edukasi tambahan untuk pekerjanya?
Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut:

4. MATERIAL B3 – Apakah lingkup proyek membutuhkan tempat penyimpanan

bahan B3?
Jika Ya, rencana mitigasi (MSDS/Label/Pelatihan/APD)sebagai berikut:

5. PARTISI PROYEK – Apakah lingkup proyek membutuhkan partisi sementara

terhadap lingkungan kerja lainnya? Jika ya, partisi sebaiknya kedap asap dan
memiliki tingkat ketahanan terhadap api yang cukup kuat.
Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut:
 ASESMEN RISIKO SEBELUM PEMBANGUNAN,
RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT ( PCRA )
Nomor Dokumen
Nomor Revisi Halaman

6. KEKUATAN STRUKTUR – Apakah lingkup proyek mempengaruhi kekuatan

struktur? Contohnya terhadap proteksi kebakaran.
Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut:

7. SUMBER PANAS–Apakah lingkup proyek membutuhkan sumber panas (hotwork)

Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut:

B. Penonaktifan dan/atau Dampak Utilitas/Utility Interruptions and/or Impacts

Selama masa proyek, apakah terdapat penonaktifan atau dampak terhadap utilitas tersebut di bawah ini
di luar area proyek?
During the course of the project activity are any of the following likely to be interrupted or impacted in any
area outside of the work area?

Jenis Utilitas N/A Ya Tidak

1. Air/ Water Supply
2. Listrik Normal / Normal Power
3. Listrik Darurat/Emergency Power
4. Tata Udara / Ventilation systems
5. Oksigen / Oxygen
6. Gas Medis / Medical Air
7. Vakum / Medical Vacuum
8. Utilitas lainnya: ..........................................

Untuk setiap penonaktifan/dampak terhadap utilitas tersebut di atas, rencana mitigasi sebagai berikut:
For any of the systems where interruptions are foreseen please explain steps to be taken to mitigate the
impacts

Sertakan dokumen yang mendukung bahwa penonaktifan utilitas yg tidak terencana tidak akan terjadi
gangguan
Please document any preventative measures that will be taken to insure that an unplanned interruption
will not occur
 ASESMEN RISIKO SEBELUM PEMBANGUNAN,
RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT ( PCRA )
Nomor Revisi Halaman
Nomor Dokumen

C. Mitigasi Kebisingan dan Getaran/Noise and Vibration Assessment

Sebutkan kegiatan proyek yang akan menimbulkan kebisingan/getaran
Please list any activities that will generate noise and/or vibration likely to be disruptive
Kegiatan/Activity:

Waktu & Durasi/Time & Duration: ___________________________________

Mitigasi/Mitigation Strategies:
Kegiatan/Activity:

Waktu & Durasi/Time & Duration: ___________________________________

Mitigasi/Mitigation Strategies:

D. Lingkungan/Environmental
Pembersihan area proyek adalah ____x 24 jam.
Siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan pembersihan area proyek seperti tersebut di atas?

Apakah proyek menimbulkan B3 / Limbah B3 ?

Is the work likely to generate any noxious or unusual odors? Ya  Tidak 

Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut

If Yes, what steps are to be taken to minimize impact

Apakah proyek berisiko mencemari kualitas udara di lingkungan rumah sakit? Ya  Tidak 
Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut

Apakah diperlukan pemeriksaan terhadap kualitas udara? Ya  Tidak 

E. Keselamatan & Keamanan/Safety & Security

1. Lingkup rencana pekerjaan meliputi kegiatan sebagai berikut (ceklist yang sesuai):
 Pekerjaan Ruang Tertutup  Penggalian menggunakan Excavator
 Prosedur FIFO / LOTO  Pengangkatan Barang / Crane
 Scaffolding / Perancah  Mengganggu akses lintas / pejalan kaki
 Pekerjaan di Ketinggian ( APD )  Pekerjaan Kelistrikan
 Lainnya: ............................................
 ASESMEN RISIKO SEBELUM PEMBANGUNAN,
RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT ( PCRA )

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

2. Terkait dengan aktifitas poin proyek di atas, peralatan dan pekerja harus memiliki ijin
sarana/peralatan dan pelatihan yang cukup.

Sertifikat Peralatan & copy dilampirkan Sertifikat Pelatihan & copy dilampirkan

3. Apakah pekerja mempunyai asuransi kecelakaan/kesehatan? Ya/Tidak

Jika Ya, berapa banyak pekerja yang memiliki polis asuransi? ________________________

Lampirkan copy polis asuransi pekerja jika ada.

Ket : Polis asuransi : BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan

4. Setiap pekerja di proyek harus menyerahkan identitas untuk dapat didata oleh rumah sakit
pada bagian umum. Penanggung jawab pekerja dari vendor adalah _____________________

5. Kontraktor harus menyediakan rambu-rambu peringatan K3 di area proyek, sebagai berikut:

Nama Rambu K3 Nama Rambu K3

6. Semua pekerja proyek harus menaati ketentuan yang berlaku di RSUP FATMAWATI, tidak
terbatas pada hal sebagai berikut:
a. Tidak merokok di area RSUP FATMAWATI.
b. Selalu menggunakan perlengkapan keselamatan (APD) saat bekerja dan memasuki
wilayah proyek.

F. Rekomendasi tambahan untuk mitigasi risiko/Additional recommendations to reduce/mitigate risk

for this work
 ASESMEN RISIKO SEBELUM PEMBANGUNAN,
RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT ( PCRA )

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

FORMULIR PEMANTAUAN ASESMEN RISIKO SEBELUM PEMBANGUNAN, RENOVASI,

DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG ( PCRA ) DI RSUP FATMAWATI

JENIS PEKERJAAN : ______________________________________

KONTRAKTOR PELAKSANA : ______________________________________
PERIODE WAKTU PEKERJAAN : ______________________________________
WAKTU PENGAMATAN : ______________________________________
Item yang dinilai Ya Tidak Ket
No
1 Ada ICRA dan PCRA yang dikerjakan
Edukasi pada vendor + tukang oleh K3RS, KPPI, IPSSRS dan atau
2
Bagian Umum di RSUP FATMAWATI
3 Petugas menggunakan identitas dan berpakaian rapih/Seragam
4 Pemasangan barier/pembatas isolasi area
Pemasangan informasi renovasi/pembangunan “ Permohonan Maaf
5
Kenyamanan Anda Terganggu Sedang Ada Renovasi“ di beberapa area.
6 Pekerja tidak merokok
7 Pekerja Melapor ke bagian umum/security dan memberi FC KTP
8 Pekerjaan tidak menimbulkan bising berlebihan
9 Pekerjaan tidak menimbulkan debu berlebihan
Melakukan pembersihan pada area kerja setelah selesainya pekerjaan
10
( Puing diangkut maksimal 1 x 24 jam)
11 Pekerja tidak membuat kegaduhan
Sampah/puing dikumpulkan dengan baik dan dikemas dalam
12
karung/kantong
Tidak ada serangga dan binatang pengganggu (tikus/kucing) di area
13
renovasi/konstruksi
14 Vendor melakukan general cleaning setelah pekerjaan selesai
15 Dilakukan uji partikel debu sebelum, selama dan setelah renovasi
16 Dilakukan Uji fungsi setelah renovasi selesai ( Commisioning )
17 Dilakukan uji kultur udara (untuk ruang steril) setelah renovasi oleh IPSSRS
18 Lubang pipa, saluran terbungkus dengan baik
19 Area renovasi terbatas hanya untuk pekerja konstuksi dan petugas saja
Penanganan debu tepat: dengan menggunakan alat pengisap debu dan
20 sebelum penghacuran bangunan dilakukan penyiraman untuk
meminimalkan debu
21 Tersedia tempat sampah di area renovasi
Semua zat kimia ( B3 ) sesuai dengan persyaratan dan di simpan di
22
tempat yang tahan api ( Jauh dari sumber api )
23 Semua rambu-rambu atau penanda K3 terpasang dengan baik
24 Idenfifikasi aspek K3 semua dipenuhi ( Keselamatan, Bencana, dll )
25 APD Tersedia sesuai dengan semua jenis pekerjaan
26 Semua pekerja mengggunakan APD sesuai kebutuhan
Melakukan konsultasi atau koordinasi dengan pihak-pihak terkait : seperti
27
IK3RS, KPPI, Bagian Umum dan IPSSRS.
Petugas K3RS Petugas IPSSRS Pengawas
Perusahaan/Vendor

( ) ( ) ( )