TATACARA PERMOHONAN PENDAFTARAN PELATIHAN JNPK-KR

I. KETENTUAN

1. Yang berhak mengeluarkan sertifikat adalah Pusat Pelatihan Klinik

(P2KP/P2KS/P2KT) penyelenggara pelatihan.
2. Format sertifikat mengacu pada standar Sertifikat JNPK-KR. Bagian depan sertifikat
ditandatangani oleh Pusat Pelatihan Klinik dan Instansi yang berwenang seperti Dinas
Kesehatan, latar belakang logo JNPK-KR. Bagian belakang mencantumkan rincian
jam pelatihan dan ditandatangani oleh Ketua Tim Pelatih.

II. PROSEDUR REGISTRASI

1. Pusat Pelatihan Klinik (P2KP/P2KS/P2KT) melaporkan rencana pelatihan kepada

Kordinator JNPK-KR melalui email jnpkkr@yahoo.com dengan melampirkan
Formulir Pendaftaran Pelatihan, minimal 2 (dua) minggu sebelum pelatihan.
2. Kordinator JNPK-KR akan melakukan registrasi pelatihan dan memberikan nomor
sertifikat kepada Pusat Pelatihan Klinik (P2KP/P2KS/P2KT) penyelenggara
pelatihan.
 FORMULIR PENDAFTARAN KEGIATAN PELATIHAN JNPK-KR

1. Pusat Pelatihan Klinik Primer/ Sekunder/ Tertier* :

2. Jenis Pelatihan yang dilaksanakan :

(mohon lingkari jenis pelatihan sesuai dengan yang 2.1. Standarisasi Keterampilan Klinik (CSS)
dilaksanakan) a. a. Teknologi Kontrasepsi Terkini
b. b. AKDR
c. c. Implan
d. d. AKDRPP
e. e. Asuhan Persalinan Normal
f. f. Asuhan Pascakeguguran
g. g. PONED
h. h. PONEK
i. i. PPGDON
j. j. Malaria
k. k. Pencegahan Infeksi

2.2. Keterampilan Melatih

a. a. CTS (Clinical Training Skill)
b. b. ATS (Advanced Training Skill)
c. c. ID (Instructional Design)

3. Tanggal Pelatihan :

4. Tempat Pelatihan :

5. Tim Pelatih dan Kualifikasi :

(Mohon tuliskan nama pelatih yang terlibat dalam a. (Kuallifikasi : …..)
pelatihan ini beserta kualifikasi pelatih) b. . (Kuallifikasi : …..)
Kualifikasi : c. . (Kuallifikasi : …..)
 CCT atau QCT d. . (Kuallifikasi : …..)
 CAT atau QAT e. . (Kuallifikasi : …..)
 CMT atau QMT

6. Ketua Tim Pelatih :

(Mohon tuliskan nama pelatih yang bertanggung
jawab dalam pelatihan ini)

7. Jumlah Peserta Pelatihan : orang

8. Sponsor pelatihan :
(misal : WHO, ADB, UNFPA, Dinkes, Swadana, dll)

9. Tempat Praktik Klinik :

(Khusus pelatihan Standarisasi Ket Klinik, mohon
dituliskan nama tempat praktik klinik)

*
Mohon dicoret yang tidak sesuai
Rincian Data Peserta Pelatihan

No. Nama Profesi Asal Instansi Alamat No Hp

Instansi Peserta
Bidan/Perawat/Dokter/Obgyn

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.