Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Data Pelatih

    Diunggah oleh

    agil1094
    1 tayangan3 halaman
    Formulir data pelatih berisi informasi pribadi pelatih seperti nama, nomor registrasi, tempat bekerja, dan riwayat pelatihan. Pelatih diharuskan mengisi jenis-jenis pelatihan keterampilan klinik, keterampilan melatih, keterampilan melatih tingkat madya, dan merancang paket pelatihan yang pernah diikuti beserta sertifikat yang dimiliki untuk menentukan kualifikasinya sebagai pelatih.

    Deskripsi Asli:

    pelatih

    Judul Asli

    FORM DATA PELATIH (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir data pelatih berisi informasi pribadi pelatih seperti nama, nomor registrasi, tempat bekerja, dan riwayat pelatihan. Pelatih diharuskan mengisi jenis-jenis pelatihan keterampilan klinik, keterampilan melatih, keterampilan melatih tingkat madya, dan merancang paket pelatihan yang pernah diikuti beserta sertifikat yang dimiliki untuk menentukan kualifikasinya sebagai pelatih.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    1 tayangan3 halaman

    Form Data Pelatih

    Diunggah oleh

    agil1094
    Formulir data pelatih berisi informasi pribadi pelatih seperti nama, nomor registrasi, tempat bekerja, dan riwayat pelatihan. Pelatih diharuskan mengisi jenis-jenis pelatihan keterampilan klinik, keterampilan melatih, keterampilan melatih tingkat madya, dan merancang paket pelatihan yang pernah diikuti beserta sertifikat yang dimiliki untuk menentukan kualifikasinya sebagai pelatih.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    FORM DATA PELATIH

    1. Nama Pelatih : ……………………………………………………………………..


    2. No Registrasi Pelatih : ……………………………………………………………………..

    3. Komponen Pusat Pelatihan :  P2KP  P2KS  P2KT  Forum Pelatih JNPK


    4. Nama Pusat Pelatihan : ……………………………………………………………………..

    5. Kedudukan Pusat Pelatihan : Provinsi ……………………. Kab/ Kota ……………………….


    6. Jenis Profesi :  Bidan  Dokter Umum
     Perawat  Dokter SpOG
     Dokter Intern/  Dokter SpA
    Resident  Lainnya: …………………………………

    Tempat Bekerja

    7. Nama Fasilitas/ Institusi : ……………………………………………………………………..


    8. Institusi :  Bidan Praktik Mandiri  Intitusi Pendidikan
     Puskesmas  Lainnya: ……………………
     Klinik
     RS Swasta
     RS Pemerintah: tipe:  A  B  C  D  E

    9. Alamat :

    10. Kota :

    11. Kabupaten :

    12. Provinsi :

    13. Telepon :
    14. Status Kepegawaian :  PNS
     Non PNS
     Lainnya: ……………………
    Riwayat Pelatihan yang pernah Diikuti
    I. Pelatihan Keterampilan Klinik (Clinical Skill Standardization-CSS)
    15. Jenis Pelatihan CSS yang pernah diikuti: (isi kolom dibawah sesuai dengan jenis pelatihan yang
    pernah diikuti)
    No. Jenis Pelatihan Tanggal Plthn Tempat Plthn Sertifikat Kompetensi
    a. CTU  Ada  Tidak ada
    b. AKDR Implan  Ada  Tidak ada
    c. Implan  Ada  Tidak ada
    d. AKDRPP  Ada  Tidak ada
    e. APN  Ada  Tidak ada
    f. PONED  Ada  Tidak ada
    g. PONEK  Ada  Tidak ada
    h. PPGDON  Ada  Tidak ada
    i. Asuhan Pascakeguguran  Ada  Tidak ada
    j. Pencegahan Infeksi  Ada  Tidak ada
    k. Lainnya:
    -  Ada  Tidak ada
    -  Ada  Tidak ada

    II. Pelatihan Keterampilan Melatih (Clinical Training Skill-CTS)


    16. Tanggal Pelatihan : Tanggal mulai pelatihan: …….../….…../……… (tgl/bln/thn)
    Tanggal akhir pelatihan: …….../….…../……… (tgl/bln/thn)
    17. Tempat Pelatihan :
    18. Sertifikat Kualifikasi (QCT) :  Ada  Tidak Ada
    19. Bila jawaban No. 18 ada, :
    tuliskan No. Reg Sertifikat QCT ………………………………………………………………………………..
    III. Pelatihan Keterampilan Melatih Tingkat Madya (Advanced Training Skill-ATS)
    20. Tanggal Pelatihan : Tanggal mulai pelatihan: …….../….…../……… (tgl/bln/thn)
    Tanggal akhir pelatihan: …….../….…../……… (tgl/bln/thn)
    21. Tempat Pelatihan :
    22. Sertifikat Kualifikasi (QAT) :  Ada  Tidak Ada
    23. Bila jawaban No. 22 ada, :
    tuliskan No. Reg Sertifikat QAT ………………………………………………………………………………..
    IV. Pelatihan Keterampilan Merancang Paket Pelatihan (Instructional Design-ID Course)
    24. Tanggal Pelatihan : Tanggal mulai pelatihan: …….../….…../……… (tgl/bln/thn)
    Tanggal akhir pelatihan: …….../….…../……… (tgl/bln/thn)
    25. Tempat Pelatihan :
    26. Sertifikat Kualifikasi (QMT) :  Ada  Tidak Ada
    27. Bila jawaban No. 26 ada, :
    tuliskan No. Reg Sertifikat QMT ………………………………………………………………………………..
    28. Kesimpulan Akhir:  Candidate Clinical Trainer (CCT)
    Kualifikasi sebagai Pelatih  Qualiifed Clinical Trainer (QCT)
     Candidate Advanced Trainer (CAT)
     Qualified Advanced Trainer (QAT)
     Candidate Master Trainer (CMT)
     Qualified Master Trainer (QMT)

    Anda mungkin juga menyukai