EVALUASI

Hari/Tan No
Tanda
ggal/ Dx Evaluasi Keperawatan
tangan
Jam Kep
Rabu 1 S:
24 Juli -
2019 O:
Jam 10.00 NOC: Tissue Perfusion: Cerebral Nina Damayanti
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1. Tekanan darah systole 4 5 5
2. Tekanan darah diastole 3 5 4
3. Status kesadaran 4 5 5
4. Gangguan kognitif 1 5 5

A: Masalah teratasi sebagian

Penurunan kapasitas adaptif intracranial

P: Intervensi dilanjutkan
NIC : Cerebral Edema Management
1. Monitor tingkat kesadaran klien
2. Monitor status neurologis
3. Monitor TTV
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
citicholin 3x500 mg
Klien rencana pindah ke ruang 25
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi Keperawatan
tangan
Jam Kep
Rabu 2 S:
24 Juli -
2019 O:
Jam 10.00 NOC: Status pernapasan : Kepatenan jalan napaas

Score
Indikator
Awl Tgt Akr Nina Damayanti
1. Batuk 3 4 3
2. Akumulasi sputum 3 4 4

3. Freakwensi pernapasan 3 5 4
2 5 4
4. Suara nafas tambahan

A: Masalah teratasisebagian
Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
tertahannya sekresi

P: Intervensi dilanjutkan
NIC: manajemen jalan napas
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (semi-fowler)
2. Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya
3. Auskultasi suara nafas,
4. Kolaboratif Pemberian antibiotic dan Pemberian obat nebulizer
5. Pantau tanda-tanda vital

Klien rencana pindah ke ruang 25

 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi Keperawatan
tangan
Jam Kep
Rabu 3 S:
24 Juli -
2019 O:
Jam 10.00 NOC: Self Care:Activities of Daily Living

Score
Indikator
Awl Tgt Akr Nina Damayanti
1. Makan 1 2 2
2. Berpakaian 1 2 2
3. Eliminasi 1 2 2
4. Mandi 1 2 2
5. Oral Hygiene 1 2 2

A: Masalah teratasi
Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, makan, dan eliminasi
berhubungan dengan kelemahan dan gangguan neuromuskular
ditandai dengan ketidakmampuan untuk mandi, mengganti
pakaian, makan, dan eliminasi secara mandiri

P: Intervensi dilanjutkan
NIC: Self-Care Assistance
1. Berikan bantuan pemenuhan ADL sampai klien atau keluarga
mampu untuk melaksanakan self care secara mandiri
2. Ajarkan keluarga untuk meningkatkan kemandirian dalam
merawat klien, dan hanya membantu pada saat klien sangat
membutuhkan pertolongan
Klien rencana pindah ke ruang 25, kolaborasi dengan keluarga
untuk mulai ikut terlibat dalam perawatan personal hygiene klien
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi Keperawatan
tangan
Jam Kep
Rabu 4 S:
24 Juli -
2019
Jam 10.00 O:
NOC: Mobility Nina Damayanti
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1. Keseimbangan 3 4 4
2. Koordiasi 4 5 5
3. Pergerakan otot 4 5 5
4. Pergerakan sendi 4 5 5

A: Masalah teratasi
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neurovaskular, penurunan kekuatan otot

P: Intervensi dilanjutkan, klien rencana pindah ke ruang 25

NIC : Bed Rest Care, Body Mechanics Promotion

1. Poisikan pasien dengan posisi yang tepat
2. Berkolaborasi dengan terapis dalam rencana terapi
gerakan mekanik
3. Ajarkan ROM pasif dan aktif
4. Monitor perkembangan gerakan pasien
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi Keperawatan
tangan
Jam Kep
Rabu 5 S:
24 Juli -
2019 O:
Jam 10.00 NOC: Physical Injury Severity Nina D
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1. Gangguan mobilitas 4 5 5
2. Gangguan kognitif 2 5 5
3. Penurunan tingkat kesadaran 4 5 5

A: Masalah teratasi
Risiko jatuh tidak terjadi

P: Intervensi tetap dipertahankan

NIC : Environmental Management
1. Ciptakan linkungan yang aman
2. Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien
3. Jaga konsistensi jaga staf dari waktu ke waktu

NIC: Fall Prevention

1. Identifikasi kognitif atau kekurangan fisik klien yang
meningkatkan potensi untuk jatuh di beberapa
lingkungan.
2. Identifikasi perilaku dan faktor yang menyebabkan jatuh
3. Monitor gaya berjalan, keseimbangan, dang tingkat
kelemahan dalam ambulasi
4. Kunci roda tempat tidur yang digunakan klien
Klien rencana pindah ke R25