DAFTAR TILIK

INFORMED CONSENT

Nama Petugas :

Tanggal Pemeriksaan :

NO URAIAN YA TIDAK
TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas menyiapkan lembar informed consent ?
2 Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan klinis
pasien ?
3 Apakah petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang
perlu dilakukan ?
4 Apaka petugas menjelaskan tentang tujuan, manfaat,
dampak dan resiko kalau tidak dilakukan dari tindakan
yang akan dilakukan ?
5 Apakah petugas memberikan kesempatan kepada keluarga
pasien untuk mengambil keputusan ?
6 Apakah petugas memberikan lembar informed consent
kepada pasien atau keluarga untuk dibaca dan ditanda
tangani ?
7 Apakah petugas menandatangani informed consent
tersebut ?
8 Apakah petugas menyimpan informed consent dalam
rekam medik ?
9 Apakah petugas melakukan pencatatan pada rekam
medis ?
TOTAL

Compliance Rate :

Auditor

.......................................