LAMPIRAN 1

DAFTAR TILIK ANALISIS PENYIMPANGAN MORTALITAS*

Diperiksa oleh dokter: Tanggal: Nomor CM:

Diagnosis: Otopsi: Tanggal masuk:

Tindakan utama: Radiologi: Tanggal keluar:

Penyebab kematian: Laboratorium: Biaya:

Klinis: Transfusi:

Audit: Lain-lain:

Petunjuk: periksalah catatan medik pasien dan jawablah setiap

pertanyaan dengan memberikan tanda (√) pada kolom jawaban YA atau
TIDAK yang sesuai, sampai suatu keputusan B (BERALASAN) dibuat,
atau ? (TIDAK BERALASAN) dibuat. Tulislah alasannya unutuk setiap
jawaban, jika kolom keterangan tidak cukup untuk menuliskan alasan
gunakan halaman belakang lembaran ini.

JAWABAN
N TIDAK KETERANG
PERTANYAAN YA
O PERGI AN
PERGI KE
KE
Apakah suatu diagnosis ditegakkan
1 dalam 48 jam sejak masuk 2 3
rumahsakit ?
Apakah ini suatu kasus terminal
2 B 6
yang tidak dapat kembali baik ?
Apakah tindakan-tindakan diagnosis
3 sesuai dengan bukti-buikti yang 11 4
ada ?
Apakah kejadian penyebab
4 berkaitan dengan (suatu komplikasi) 5 11
diagnosis yang tepat ?
5 Apakah kejadian penyebab dapat ? B
 ii

diatasi bila diagnosa yang tepat

dibuat sebelumnya ?
Apakah kematian disebabkan oleh
6 karena kejadian penyebab (penyulit) 7 11
yang terduga ?
Apakah tindakan-tindakan
7 8 11
pencegahan yang dikenal tersedia ?
Apakah tindakan-tindakan
8 pencegahan yang dikenal diambil* 9 10
dan dilakukan** ?
Apakah tindakan-tindakan
pencegahan diambil dan dilakukan
9 11 ?
dengan cara yang memadai dan
tepat pada waktunya ?
Apakah pasien atau anggota
keluarga yang bertanggungjawab
1 menginginkan tindakan-tindakan
? 11
0 pencegahan diambil ? anggaplah YA
kecuali memang apa yang ditulis
menyatakan sebaliknya
Apakah lebih besar kemungkinannya
untuk dapat diatasi kalau tanda-
1
tanda permulaan kejadian penyebab 12 15
1
dapat diamati atau dapat ditetapkan
dan harus dikenal ?
Apakah ada pencatatan dari tanda-
1
tanda semacam itu di dalam catatan 13 15
2
medik ?
Apakah tanda-tanda tersebut
1 dikenal/ dikomunikasikan sebagai
14 15
3 bukti dari mulainya kejadian
tersebut ?
Apakah ada cukup banyak bukti
yang menyatakan kalau diagnosis
1
yang dibuat atau masalah yang 16 ?
4
diketemukan sesuai dengan bukti
yang ada ?
1 Apakah adanya kejadian dan
16 ?
5 penyebab dikenal ?
1 Apakah diagnosis/keadaan dapat 17 B
6 diatasi ?
Apakah pengobatan diberikan
1
dengan cara yang memadai dan B ?
7
tepat pada waktunya ?
 iii

Catatan * : Clinical Audit Training - PMPK FK UGM

Hasil audit:
1. .....................................................................................................................
2. ....................................................................................................................
3. ....................................................................................................................
4. ......................................................................................................................
5. ...................................................................................................................

Kesimpulan Peneliti:
1. .....................................................................................................................
2. ....................................................................................................................
3. ....................................................................................................................
4. ......................................................................................................................
5. ...................................................................................................................

PEDOMAN PERTANYAAN UNTUK PERAWAT

Jenis Kelamin: L/P
Pendidikan: SPK/AKPER/AKBID/DI BIDAN
Daftar Pertanyaan:
1. Bagaimana pemahaman bapak/ibu mengenai indikator kematian di
rumahsakit ?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................*
2. Apakah bapak/ibu menuliskan tindakan yang sudah/belum dilakukan dan
yang seharusnya dilakukan ?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
 iv

..................................................................................................................................*
3. Informasi apa yang disampaikan kepada keluarga pasien selama mereka
dirawat?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................*
4. Yakinkah bahwa kematian pasien karena adanya kegagalan peran
pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan ?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................*
*
Jika jawaban lebih banyak dari tempat menulis yang disediakan, mohon dapat menuliskannya di
bagian belakang kertas ini, terima kasih.
 v

DAFTAR PERTANYAAN UNTUK DOKTER YANG MERAWAT:

Jenis Kelamin: L/P
Pendidikan: FK .............................................*. Status Kepegawaian: PNS/PTT
Daftar Pertanyaan :
1. Bagaimana pemahaman dokter mengenai kematian di rumahsakit ?
..................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................*
2. Apakah dokter menuliskan semua tindakan yang sudah/belum dilakukan dan
yang seharusnya dilakukan ?
..................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................*
3. Berapa banyak waktu dokter berada di dekat pasien dalam setiap visitte ?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................*
4. Informasi apa yang dokter sampaikan kepada keluarga pasien dalam setiap
melakukan visite?
..................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................*
*
Jika jawaban dokter lebih banyak dari tempat menulis yang disediakan, dimohon dokter dapat
menuliskannya di bagian belakang kertas ini, terima kasih.
 vi

Schedule Penelitian

No Waktu Kegiatan Keterangan

1
2 1 Oktober 2005 Penyelesaian Surat Izin Penelitian
3 5 Oktober 2005 Menyampaikan Surat Penelitian
4 7 Oktober 2005 Sosialisasi
5 8 – 30 Okt 2005 Checklist RM Pasien Meninggal
6 11 Oktober 2005 Validasi Lembar Kuisioner
7 10/10 -13/11 - 2005 Pengisian Daftar Pertanyaan
8 8/10 - 15/11 - 2005 Pengolahan Data
9 17 - 11 – 2005 Sosialisasi Hasil Penelitian
10 20 – 11 – 2005 Pengolahan Hasil Sosialisasi
11 20/30 – 11 – 2005 Penyempurnaan Data
12 1 – 12 – 2005 Penyampaian Laporan Pengolahan Data
13 12 – 12 – 2005 Konsultasi Hasil Penelitian
Seminar Hasil

Disusun oleh : JONI RASMANTO

NIM : 14169/PS/IKM/04

Disetujui Oleh : DR TJAHJONO KOENTJORO, MPH, DRPH.

TANGGAL : ………………. 2005.

TANDA TANGAN : …………………………………………..

 vii

CHECKLIST
PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN REKAM MEDIK

NOMOR REKAM MEDIK : RUANG RAWAT : ……………………

……………. TANGGAL MASUK : ………………...
NAMA PASIEN : TANGGAL KELUAR : ……………….
tn/ny……………….. ... …
…………………..……………………..…
DOKTER YANG MERAWAT: TANGGAL PENERIMAAN REKAM
………….. MEDIK DI URUSAN REKAM
……………………………………………… MEDIK RSD:
.. ……………………………………..
………………………………………………

Pedoman Pengisian:
Berikan tanda rumput pada kolom “ya, tidak, batal” setelah pemeriksaan pada setiap butir
checklist secara urut dan benar.

NO URAIAN CHECKLIST YA TIDAK BATAL

1 Apakah pada lb* 1 sudah tercatat:
1. identitas pasien
2. identitas keluarga pasien
3. identitas riwayat penyakit pasien sebelum
masuk rumahsakit
4. identitas penyakit setelah keluar rumahsakit
5. …………………….dst
2 Apakah pada lb 2 sudah tercatat: ………………
…………….
……………….
………………………
………….dst.

3 Apakah pada lb 3 sudah tercatat: ……………….

…………….
……………….
………………………
………….dst.

4 Apakah pada lb 4 sudah tercatat: ………………

…………….
 viii

……………….
………………………
………….dst.

5 Apakah pada lb 5 sudah tercatat:

…………………
…………….
……………….
………………………
………….dst.

6 Apakah pada lb 6 sudah tercatat: …………….

……………….
………………………
…………………
………….dst.

7 Apakah pada lb 7 sudah tercatat:

…………….
……………….
………………………
………….dst.

8 Apakah pada lb 8 sudah tercatat: ……………….

…………….
……………….
………………………
………….dst.

9 Apakah pada lb 9 sudah tercatat: ………………

…………….
……………….
………………………
………….dst.

10 Apakah pada lb 10 sudah tercatat: ……………..

…………….
……………….
………………………
………….dst.

11 Apakah pada lb ….. sudah tercatat:

 ix

…………….
……………….
………………………
………….dst.

12 Apakah pada lb ….. sudah tercatat:

…………….
……………….
………………………
………….dst.
13 Apakah pada lb ….. sudah tercatat:
…………….
……………….
………………………
………….dst.

14 Apakah pada lb ….. sudah tercatat:

…………….
……………….
………………………
………….dst.

15 Apakah pada lb ….. sudah tercatat:

…………….
……………….
………………………
………….dst.

16 Apakah pada lb ….. sudah tercatat:

…………….
……………….
………………………
………….dst.

17 Apakah pada lb ….. sudah tercatat:

…………….
……………….
………………………
………….dst.

18 Apakah pada lb ….. sudah tercatat:

…………….
……………….
………………………
………….dst.
19 Apakah pada lb ….. sudah tercatat:
 x

…………….
……………….
………………………
………….dst.

20 Apakah pada lb …..sudah tercatat:

…………….
……………….
………………………
………….dst.

21 Dstnya ……………………..
Sumber Penelitian : REKAM MEDIK pasien mati dari tahun 2002 -2004 RSD KOL
ABUNDJANI BANGKO JAMBI.

Penelitian dilakukan pada tanggal :…… ………… oleh : JONI RASMANTO ……………
Diketahui Oleh : MASJUITA SIHOMBING ……………… pada tanggal : ………………..
Keterangan * = lembar.
Uraian cheklist sesuai dengan format rekam medik pasien rawat inap RSD