PENYAMPAIAN INFORMASI DAN

KETERSEDIAAN INFORMASI
No. Dokumen : DT/ / I / 2022
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman : 1/1
POS
KESEHATAN dr. Maria Oktaviana
05.10.23
TANGGUL

Unit :
Nama Pelaksana :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas mengidentifikasi kebutuhan informasi

1.
pasien?
Apakah Petugas menjelaskan informasi yang dibutuhkan
2.
pasien, dan jika diperlukan dapat memberikan brosur Pos
Kesehatan 05.10.23 Tanggul kepada pasien?
Apakah Petugas minta tanda tangan di buku
3.
penyampaian informasi?
Apakah Petugas mengucapkan terima kasih kepada
4.
pasien?

CR : …………………………%.

Tanggul,
Auditie Pelaksana / Auditor

(……………………..) (……………………..)