BERITA ACARA PEMUSNAHAN

No………………

Pada hari ini…………tanggal……………..bualan……..tahun……….,

kami yang bertanda tangan dibawah ini telah melakukan pemusnahan arsip yang
tercantum dalam daftar pertelaan arsip terlampir.

Dengan cara :

a. Pembakaran

b. Pencacahan

c. Peleburan secara kimia

Saksi –saksi : Pimpinan Unit Kearsipan

1. Jabatan , nama terang, NIP nama terang NIP

2. ……………………………………….

1
 BERITA ACARA PENYUSUTAN

SK……,/…./….2006

Pada hari ……tanggal….bulan…tahun….bertempat di…….yang

beralokasi di……….. akan dilakukan pemusnahan dokumen rekam medis
……..sebanyak …….dokumen rekam medis (dengan perincian terlampir)

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.

Tandatangan direksi tim penilai tim pemusnah

Saksi 1…………… 2……….. 3………………..