SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MELAKUKAN PENDAMPINGAN

‫اهلل الْ َعلِ ِّي الْ َع ِظْي ِم‬

ِ ِ‫ اَل حو َل واَل ُق َّو َة إاَّل ب‬,‫الر ِحي ِم‬
َ َْ ْ َّ ‫بِ ْس ِم الل ِهالرَّمْح َ ِن‬
Dengan selalu memohon pertolongan dan ridlo Allah subhanahu wa ta’ala, yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD WILUJENG

Alamat : DS. PANDAN RT 01 RW 01
KEC. PANCUR
Terdaftar sebagai jamaah haji Tahun 1443 H / 2022 M :
Nomor Porsi : 1100447674
Nomor Paspor : ...................................................

Menyatakan dengan keikhlasan hati yang sesungguh-sungguhnya, bahwa :

1. Saya sanggup menjadi pendamping calon haji berikut ini :

a. Nama : SRI HASTUTI
b. Alamat : DS. PANDAN RT 01 RW 01
c. Nomor porsi : 1100447670
d. Nomor paspor : ..........................................
e. Diagnosis medis : E 11, E 79

2. Pendamping sebagaimana dimaksud angka (1) diatas, meliputi :

a. Mendampingi saat melakukan rangkaian kegiatan ibadah, baik di Makkah, Arafah,
Muzdalifah, Mina, maupun di Madinah;
b. Mendampingi saat melakukan kegiatan sehari-hari selama kurun waktu pelaksanaan
ibadah haji tahun 1443 H di tanah suci;
c. Mendampingi saat melakukan pemeriksaan dan/atau pengobatan medis, mulai dari
embarkasi, selama di tanah suci, dan kembali lagi ke debarkasi.

3. Apabila saya melanggar kesanggupan ini, saya siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.

Rembang, .......Mei 2022

Jamaah haji yang mendampingi jamaah haji yang didampingi
Meterai
Rp. 6.000

................................................. ................................................

Saksi – Saksi :
Saksi-I Saksi-II
Kepala KUA Kec. Pancur Dokter Pemeriksa Pusk.Pancur

.................................... dr. Samsul Anwar

NIP. NIP.19840921 201412 1 001