Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blangko Kesehatan Haji

    Diunggah oleh

    Rudi Nardoyo
    44 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    BLANGKO KESEHATAN HAJI.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    44 tayangan1 halaman

    Blangko Kesehatan Haji

    Diunggah oleh

    Rudi Nardoyo

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

    UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR


    JLN. RAYA KANDANGHAUR INDRAMAYU TELP. (0234) 505553

    SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN


    JAMAAH HAJI
    Nomor :..........................................
    5
    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : dr.H.Rudi Nardoyo


    Jabatan : Dokter Tim Pemeriksa Jamaah Haji Tingkat Puskesmas
    Telah melakukan pemeriksaan kesehatan haji kepada jamaah haji di bawah ini :
    Nama : .......................................................................................
    Bin/Binti : .......................................................................................
    Jenis Kelamin : .......................................................................................
    Umur : .......................................................................................
    Gol.Darah : .......................................................................................
    Tinggi Badan : .......................................................................................
    Berat Badan : .......................................................................................
    Nomor Porsi : .......................................................................................
    Pekerjaan : .......................................................................................
    Alamat : .......................................................................................
    Menyatakan bahwa jamaah tersebut diatas didiagnosa sebagai :
    1. ..........................................................................
    2. ..........................................................................
    3. ..........................................................................
    4. ..........................................................................
    5. ..........................................................................
    Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah
    Kesehatan Jamaah Haji.
    Menyatakan bahwa status kesehatan jamaah haji tersebut (Risiko tinggi / Tidak beresiko)
    Untuk ditindaklanjuti dengan pembinaan kesehatan haji
    .............................................. 2017
    Dokter pemeriksan kesehatan
    jamaah haji tingkat Puskesmas

    dr. H. RUDI NARDOYO


    NIP. 198312182014121001

    Anda mungkin juga menyukai