PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
Jalan Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya, Telepon : (0265) 543456
Faksimil : (0265) 543437, Website : rsudsmc.id
e-mail : rssmc@tasikmalayakab.go.id, Kode Pos 46412

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS INAKTIF

TAHUN 2011-2013
RSUD SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA KABUPATEN TASIKMALAYA

Sehubungan dengan Surat Perintah Direksi RSUD Singaparna Medika Citrautama

No…………………………..,dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa dalam rangka pemusnahan dokumen rumah sakit berupa arsip rekam medis telah
dibentuk Panitia Penilai Arsip Rekam Medis RSUD Singaparna Medika Citrautama pada
Keputusan Direktur No: 800/KEP.46/RSUD-SMC/2020 yang mempunyai tugas untuk
melakukan penilaian terhadap daftar arsip rekam medis usulan musnah dengan verifikasi
secara langsung terhadap fisik arsip rekam medis yang habis masa retensinya dan tidak
bernilai guna.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu pada :
a. PERMENKES 269/MENKES/PER/III/2008
b. Surat Edaran Dirjen Yanmed No.HK.00.06.1.5.01160

Atas dasar tersebut diatas, Panitia Penilai Arsip Rekam Medis pada RSUD Singaparna Medika
Citrautama telah melakukan pemusnahan berkas rekam medis inaktif tahun 2011-2013 sebanyak
14599 berkas.

1. PELAKSANAAN
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Lokasi :
Ketua : Kepala Bagian Tata Usaha (Dodi Ajat Sudrajat, S.E)
Sekretaris : Kepala Instalasi Rekam Medis (Ivan Rizanal Mutaqin, A.Md)
Anggota : Dewi Yulianti, S.ST
2. TATA CARA

1. Memilih berkas rekam medis inaktif tahun 2011-2013 yang sudah memasuki masa
simpan in aktif 2 tahun.
2. Melakukan pemindaian (Scanning) semua rekam medis yang mempunyai nilai guna
dan yang tidak bernilai guna.
3. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak bernilai guna.
4. Menyimpan lembaran lembaran penting dari berkas rekam medis yang tidak
dimusnahkan di ruang penyimpanan rekam medis.
5. Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dimusnahkan.
6. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pemusnahan sampai selesai.
7. Daftar berkas rekam medis yang dimusnahkan terlampir.

Tasikmalaya, Maret 2022

Sekretaris Ketua

Ivan Rizanal Mutaqin, A.Md Dodi Ajat Sudrajat, S.E

NIP. 199004212015031002 NIP. 197003131999031003

Mengetahui,

Direktur RSUD Singaparna Medika Citrautama

dr. H. Aa Ahmad Nurdin, M.M

NIP. 197102222002121003