PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH IBU DAN ANAK SITI FATIMAH

Jl. Gunung Merapi No. 75 Telp. 3624956, 3620803 Fax (0411) 3625784
MAKASSAR 90112

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

Nomor: ......../RSKD.IA-SF/01/VIII/2017

Pada hari ini Jumat tanggal Empat bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Nomor : 1561/RSKD.IA-SF/01/VIII/2017 tanggal 01
Agustus. Maka status yang dinilai sudah tidak ada nilai gunanya dikarenakan sudah rusak ( basah
dan termakan oleh rayap) perlu dilaksanakan pemusnahan. Adapun berkas rekam medis yang
akan dimusnahkan dari tahun 2007 s/d tahun 2013 sebanyak 68.000 berkas dimusnahkan dengan
cara :
1. Penghancuran dengan mesin penghancur
2. Pembakaran
3. Memusnahkan dengan bahan kimia
*)Coret yang tidak dilaksanakan
Demikian berita acara pemusnahan ini dibuat dengan sebenarnya.

Anggota Tim Pemusnah Berkas Rekam Medis Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Siti Fatimah
No NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Kasruddin, SKM Penanggungjawab

2 dr.Muhammad Alief Akbar Y. Ketua

3 Erna Komalaningrum, S.ST Sekertaris

 4 Dr.Nurbani Bangsawan, Sp.OG(K).,MARS Anggota (Kepala
Komite Medik)
5 dr.Sitti Rahmah Anggota (Kepala
Pelayanan Medik)
6 Hj.Sitti Hadijah B, SKM.,M.Kes Anggota(Kepala Sarana
dan Prasarana)
7 Hj.Sarrafah, SKM Anggota(Kepala Satuan
Pengawas Intern)
8 Akbar Anggota(Sarana)

9 Johanis Nardi Sentis Anggota(Satpol PP)

DIREKTUR RSKD IBU DAN ANAK SITI FATIMAH

Dr.dr.H.Leo Prawirodihardjo, Sp.OG(K),M.Kes,M.M,Ph.D

NIP.19610811 199003 1 007

Tembusan :
1. Kepala Inspektorat Provinsi Sul-Sel
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sul-Sel
3. Kepala Biro Aset Provinsi Sul-Sel
4. Pertinggal