TATA CARA PEMILAHAN & PENGOLAHAN

LIMBAH MEDIS PADAT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KLINIK MABARROT
MUSLIMAT NU
MENGANTI

Ditetapkan Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL 07 Februari 2023
H. NUR SU’UD,S.Ag

Pengertian Pemilhanan & pengolahan limbah medis padat adalah suatu

kegiatan rutin setiap hari untuk melakukan pengelompokan
sampah/limbah untuk mempermudah proses pembakaran dan
pengolahan yang terdiri dari :
1. Limbah tajam yang terdiri dari : jarum suntik, jarun bekas
infuse, mess/pisau cutting, ampul obat injeksi, dan jarum bekas
benang jahit.
2. Limbah farmasi yang terdiri dari : selang infuse, botol infus,
spet, bungkus obat, dan kantong plastic obat.
3. Limbah patologis (bekas pasien dengan penyakit menular)
terdiri dari : jarum suntik, spet, selang infuse, botol infuse,
softek, kapas & kasa, sendok & botol bekas minum obat,
tempat makan & minuman, masker, dan kantong bekas
transfuse darah.

Tujuan 1. Mencegah adanya penularan penyakit.

2. Mempermudah proses pengolahan dan pembakaran.
3. Efisiensi biaya pembakaran.
4. Meminimalisir pencemaran lingkungan.

Kebijakan Surat Keputusan Direktur Klinik Mabarrot Muslimat NU Menganti

tentang pemberlakuan SOP Pengolahan Limbah.
 1. Sampah medis padat diambil setiap hari dari masing-masing
ruang pelayanan.
2. Setelah sampah terkumpul dilakukan pemilahan oleh petugas
kebersihan dengan pengawasan seksi Kesehatan Lingkungan.
3. Untuk sampah bekas pembungkus BOHP dibuang setiap hari
oleh bagian pembuangan sampah di TPU Desa Pelemwatu.
4. Untuk sampah tajam dan infeksius dikirim untuk dibakar dengan
Incenerator.

Unit Terkait 1. Seksi Kesling RS

2. Staf Kebersihan
3.Petugas Pembuangan ke TPU
4. Sopir
5. Petugas Incenerator Puskesmas Manyar.
 TATACARA MEMBUANG SAMPAH KE TEMPAT SAMPAH
SESUAI JENIS SAMPAH BAGI PETUGAS KESEHATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KLINIK MABARROT
MUSLIMAT NU MENGANTI

Ditetapkan Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL 07 Februari 2023
H. Nur Su’ud, S.Ag

Pengertian Sampah medis adalah limbah yang dihasilkan dari setiap unit
pelayanan yang ada di Klinik Mabarrot Muslimat NU Menganti
yang terdiri dari limbah medis dan non medis.
Untuk mempermudah pemilahan dan pengolahan maka petugas
pada unit pelayanan harus memasukan sampah sesuai pada
tempatnya.

Tujuan 1. Terciptanya disiplin petugas kesehatan dalam membuang

sampah sesuai pada tempatnya.
2. Memudahkan petugas Kesling dan kebersihan dalam
mengolah sampah.
3. Menghindari KTD pada petugas, pasien, dan pengunjung
rumah sakit.
4. Efisiensi waktu dan biaya pengolahan.

Kebijakan Surat Keputusan Direktur Klinik Mabarrot Muslimat NU Menganti

tentang pemberlakuan SOP Pengolahan Limbah.

Prosedur 1. Setiap petugas kesehatan yang bertugas diunit

pelayanan harus mengetahui tempat sampah dan
tulisan yang tertera dibagian tutup sampah.
2. Jarum suntik/ infuse harus ditutup kembali dan dipisah
dengan spetnya dan buang pada tempat jarum
sedangkan spet dibuang pada tempat sampah medis.
3. Setiap habis membuang sampah tempat sampah harus
selalu tertutup.
4. Apabila tempat sampah penuh maka petugas pelayanan
melaporkan pada petugas kebersihan.

Unit Terkait 1. Petugas Kesehatan

 2. Staf kebersihan

PROSES PENGOLAHAN LIMBAH CAIR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KLINIK MABARROT
MUSLIMAT NU MENGANTI

Ditetapkan Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL 07 Februari 2023
H. Nur Su’ud,S.Ag

Pengertian Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang

tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,
pelaksanaan terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif,
monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu
pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau
sistem lain

Tujuan 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden

keselamatan pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai
pada akar masalah
3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan
pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden
keselamatan pasien berikutnya
5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan
kepada pasien

Kebijakan Surat Penugasan oleh Direktur Klinik tentang penunjukkan

sebagai Tim Keselamatan Pasien

Prosedur 1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan

 Diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4. Petakan kronologis kejadian
a. Narrative Chronology
b. Timeline
c. Tabular timeline
d. Time person grid
5. Identifikasi CMP ( care management problem )
6. Brainstorming, Brainwriting Analisis informasi
a. 5 Why’s
b. Analisis perubahan
c. Analisis penghalang
d. Analisis tulang ikan / fishbone
7. Rekomendasidan rencana kerja untuk improvement

Unit Terkait Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing –
masing tempat terjadinya IKP
2. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP
3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi,
penunjang, dll )
4. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda
harus terwakili ( dokter, perawat, personalia,
manajemen, penunjang, dll )
5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KLINIK MABARROT
MUSLIMAT NU MENGANTI

Ditetapkan Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL 07 Februari 2023
H. Nur Su’ud,S.Ag

Pengertian Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang

tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :

1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis

2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,
pelaksanaan terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring
atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan

Tujuan 1. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien

2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Klinik
dengan “No Blame Culture” dan “Never Ending Process”
3. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Kebijakan Surat Penugasan oleh Direktur Klinik tentang penunjukkan

sebagai Tim Keselamatan Pasien

Prosedur 1. Tentukan topik proses AMKD

2. Bentuk tim
3. Gambarkan alur proses
a. Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan
prosedur yang berlaku
b. Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses
4. Analisis hazard score
a. Tingkat bahaya
b. Tingkat probabilitas
 c. Skor hazard
d. Analisis pohon keputusan
5. Tatalaksana dan pengukuran outcome
a. Tipe tindakan
b. Tindakan / alasan untuk mengakhiri
c. Ukuran outcome
d. Yang bertanggung jawab
e. Manajemen tim

Unit Terkait Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing –
masing tempat terjadinya IKP
2. Kepala Perawatan terkait tempat terjadinya IKP
3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi,
penunjang, dll )
4. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda
harus terwakili ( dokter, perawat, personalia,
manajemen, penunjang, dll )
5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
 MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA
TENTANG PATIENT SAFETY

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KLINIK MABARROT
MUSLIMAT NU MENGANTI

Ditetapkan Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL 07 Februari 2023
H. Nur Su’ud,S.Ag

Pengertian Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini
termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Tujuan 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
Masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga
nn tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Kebijakan Surat Penugasan oleh Direktur Klinik tentang penunjukkan

sebagai Tim Keselamatan Pasien

Prosedur 1. DPJP ( dokter penanggung jawab pelayanan ) wajib

memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya
secara lisan tentang patient safety dan mencatat dalam
berkas rekam medis
2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti
tentang kewajiban DPJP memberi pendidikan

3. Hal – hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :

 a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur
b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan
keluarga
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

Unit Terkait Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan Klinik
Mabarrot Muslimat NU Menganti Gresik
 MEMBANGUN KESADARAN
TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KLINIK MABARROT
MUSLIMAT NU MENGANTI

Ditetapkan Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL 07 Februari 2023
H. Nur Su’ud,S.Ag

Pengertian Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini
termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Tujuan 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien
dan Masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di Klinik
Mabarrot Muslimat NU Menganti
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Kebijakan Surat Penugasan oleh Direktur Klinik tentang menunjukkan

sebagai Tim Keselamatan Pasien.

Prosedur 1. Seluruh personel / staf memiliki kesadaran yang konstan

dan aktif tentang hal yang potensial menimbulkan
kesalahan
2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan
kesalahan, belajar dari kesalahan tersebut dan
mengambil tindakan perbaikan
3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi
informasi secara terbuka dan bebas, dan penanganan
 adil bagi staf bila insiden terjadi
4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden
keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan
sederahana ke staf yang terlibat. Semua insiden
berkaitan juga dengan sistem tempat orang itu bekerja
5. Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju
keselamatan pasien penting bukan hanya bagi staf,
melainkan juga semua orang yang bekerja di Klinik
Mabarrot Muslimat Nu Menganti serta pasien dan
keluarganya. Tanyakan apa yang bisa mereka bantu
untuk meningkatkan keselamatan pasien
5. Penjelasan / pemahaman tentang aktivitas organisasi
yang bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan
6. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang
dapat melapor kesalahan tanpa penghukuman
7. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan
memberikan penghargaan kepada staf yang melaporkan
insiden keselamatan pasien, bahkan meskipun kemudian
dinyatakan salah
8. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering
terjadi dan tulus
9. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah
bila terjadi pelaporan
10. Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu
masalah lebih difokuskan untuk meningkatkan kinerja
sistem daripada untuk menyalahkan seseorang
11. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila
menemui insiden : mencatat, melapor, dianalisis,
memperoleh feed back, belajar dan mencegah
pengulangan

Unit Terkait Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan Klinik
Mabarrot Muslimat NU Menganti