UMPAN BALIK (PELAPORAN )

No. Dokumen :440/A.II.SOP/311.12/2017/071

No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 7 Januari 2017
Halaman : 1/1

UPT.
dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH
PUSKESMAS
NIP. 19840717 201101 2 020
TEMPUREJO

1. Pengertian Mekanisme umpan balik adalah suatu kegiatan umpan balik hasil kegiatan
yang telah didelegasikan dari petugas penerima kepada penanggungjawab
program maupun pimpinan puskesmas.
2.Tujuan Sebagai acuan Agar pimpinan puskesmas maupun penanggungjawab
program mendapat hasil dari kegiatan yang telah didelegasikan
3.Kebijakan Surat keputusan kepala UPT. Puskesmas Tempurejo Nomor 440/055/414.39
/2016 tentang Pencatatan dan pelaporan

4.Referensi Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas di Jawa Timur (Pemerintah Propinsi

Jawa Timur 2012)
5. Alat dan 5.1 Laporan hasil kegiatan
Bahan 5.2 Buku saku
6.Langkah - 6.1 Pelaksana kegiatan memberikan umpan balik kepada Kepala puskesmas
langkah atau penanggung jawab program / upaya puskesmas.
6.2 Umpan balik berupa Laporan Hasil Kegiatan yang disertakan dalam Surat
Pertanggung Jawaban.
6.3 Umpan balik ditulis di Buku Rapat Dinas yang disimpan oleh Kepala Tata
Usaha
6.4 Umpan balik dilaporkan kepada Kepala puskesmas atau penanggung
jawab program atau upaya puskesmas
6.5 JIka terdapat kendala di dalam pelaksanaan program, maka disampaikan
kepada kepala puskesmas untuk perbakan kinerja dan tindak lanjut
6.6 Dicatat di Buku Kegiatan atau Konsultasi
7.Bagian Alir -
8.Unit Terkait 8.1 Kepala Puskesmas
8.2 Semua petugas penanggung jawab program/kegiatan
9.Dokumen Arsip Admen
terkait
10. Rekaman Historis
No Halaman Yang dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.

1.
 DAFTAR TILIK

UMPAN BALIK (PELAPORAN)

Disahkan :
UPT PUSKESMAS KALISAT

Kepala UPT Puskesmas Kalisat

No. : A/II/DT/064/311.39/2017

No. Revisi : 00
dr. SANTI INDRIASARI
Tgl. Terbit : 7Januari 2017
NIP. 19840717 201101 2 020
Hal : 1/1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

APAKAH ?

1. Pelaksana kegiatan memberikan umpan balik kepada

Kepala puskesmas atau penanggung jawab program /
upaya puskesmas.
2. Umpan balik berupa Laporan Hasil Kegiatan yang
disertakan dalam SPJ (Surat Pertanggung Jawaban).
3. Umpan balik ditulis di Buku Rapat Dinas yang disimpan
oleh Kepala Tata Usaha
4. Umpan balik dilaporkan kepada Kepala puskesmas atau
penanggung jawab program / upaya puskesmas
5. JIka terdapat kendala di dalam pelaksanaan program,
maka disampaikan kepada kepala puskesmas untuk
perikan kinerja dan tindak lanjut
6. Dicatat di Buku Saku / Konsultasi