Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas

Kab. Tulang Bawang Rawat Inap Pasiran Jaya

KAJIAN DAMPAK KEGIATAN
PUSKESMAS TERHADAP LINGKUNGAN

No. Dokumen : 440/ /SOP/ADMEN/PKM-PJ/VI/2017

Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : 15 Juni 2017 Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Pasiran Jaya
SOP No. Revisi :0
Nengah Suwile
Halaman : 1/1
NIP. 19681019 198812 1 001
1. Pengertian Kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan adalah hasil dari proses
penyelidikan,pertimbangan dan menelaah peninjauan terhadap kegiatan puskesmas yang
berpotensi menimbulkan dampak negatif terhadap lingkungan yang ditindak lanjuti dengan
pengambilan langkah-langkah selanjutnya dalam upaya tentang penyelesaian
permasalahan.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk melakukan kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Pasiran Jaya Nomor :
440/052/SK/UKP/PKM-PJ/III/2017 tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis di
UPTD Puskesmas Rawat Inap Pasiran Jaya
4. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1204 tahun 2004 tentang persyaratan
lingkungan Rumah Sakit
2. Permenkes No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Alat dan bahan ATK
6. Langkah-langkah 1. Penanggung jawab program menyiapkan form kajian dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan..
2. Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan program melakukan
inventarisasi jenis kegiatan Puskesmas yang berpotensi menimbulkan dampak
negatif bagi lingkungan
3. Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan merencanakan langkah-
langkah yang bisa diambil untuk meminimalkan dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan,
4. Penanggung jawab program menetapkan rencana tindak lanjut untuk
meminimalkan dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan,
5. Penanggung jawab program menyampaikan rencana tindak lanjut untuk
meminimalkan dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan dalam
lokmin bulanan.
6. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab program menyampaikan tindak
lanjut untuk meminimalkan dampak negative kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan,
7. Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan program melakukan
evaluasi dan tindak lanjut untuk meminimalkan dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan,
8. Pelaksana kegiatan program mencatat dan segera melaporkan kepada
penanggung jawab program jika ditemukan ketidaksesuaian dalam tindak lanjut.
7. Bagan alir -
8. Hal-hal yang -
perludiperhatikan
9. Unit terkait - Unit pelayanan
- Pustu
- Poskesdes
- UGD & Rawat Inap
10 Dokumen terkait - Form kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan
.
11 Rekaman historis
. perubahan No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas
Kab. Tulang Bawang Rawat Inap Pasiran Jaya

KAJIAN DAMPAK KEGIATAN

PUSKESMAS TERHADAP LINGKUNGAN

Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : 03 April 2017 Kepala UPTD Puskesmas
DAFTAR No. Revisi :0
Rawat Inap Pasiran Jaya
TILIK Nengah Suwile
Halaman : 1/1
NIP. 19681019 198812 1 001

Unit : ................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah Penanggung jawab program menyiapkan form kajian dampak negatif
1
kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan?
Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan program
2 melakukan inventarisasi jenis kegiatan Puskesmas yang berpotensi
menimbulkan dampak negatif bagi lingkungan?
Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan merencanakan
3 langkah-langkah yang bisa diambil untuk meminimalkan dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan?
Apakah Penanggung jawab program menetapkan rencana tindak lanjut untuk
4
meminimalkan dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan?
Apakah Penanggung jawab program menyampaikan rencana tindak lanjut
5 untuk meminimalkan dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan dalam lokmin bulanan?
Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab program menyampaikan
6 tindak lanjut untuk meminimalkan dampak negative kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan?
Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan program
7 melakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk meminimalkan dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan?
Apakah Pelaksana kegiatan program mencatat dan segera melaporkan kepada
8 penanggung jawab program jika ditemukan ketidaksesuaian dalam tindak
lanjut?

Tingkat Kepatuhan : ................... % Pendowo Asri, ......................................................

Pelaksana/Auditor

..................................................