Survei Kesehatan Indonesia 2023

Kuesioner Individu : Blok C. Kesehatan Jiwa

Yenni Risniati, Heni Kismayawati, Dona Arlinda

PENJELASAN BLOK KESEHATAN JIWA

Tujuan
Pertanyaan pada Blok Kesehatan Jiwa bertujuan untuk menilai :
• Gangguan depresi pada individu dalam 2 minggu terakhir menggunakan
Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)
• Masalah kesehatan jiwa pada individu dalam 1 bulan terakhir dengan
menggunakan Self Reporting Questionnaire (SRQ)

Responden
• Ditujukan pada individu berumur 15 tahun keatas dan ”tidak diwakili”.
• Status “tidak diwakili” merujuk pada Blok IV kolom (12).
• Bila pada Blok IV (12) ART diwawancara diisi kode “1=Ya” atau “2=Ya,
didampingi” maka ART diwawancara.

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 2

BLOK KESEHATAN JIWA

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 3

PENJELASAN BLOK KESEHATAN JIWA
Cara pengisian dan penilaian:
1. Semua pertanyaan yang ditanyakan harus dinilai. Penilaian dilakukan di sebelah kanan
setiap pertanyaan dengan melingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden
dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.
Pilihan Kode jawaban
▪ Kode 1 🡪 Ya, bila responden mengalami gejala sesuai yang ditanyakan
▪ Kode 2 🡪 Tidak, bila responden tidak mengalami gejala yang ditanyakan
2. Pewawancara harus yakin bahwa setiap istilah dari pertanyaan telah dipahami oleh
responden (misalnya: kerangka waktu, frekuensi, keparahan, dan/atau alternatif).
3. Gejala yang lebih merupakan akibat dari suatu penyebab organik (cedera kepala
berat, penurunan kesadaran, pikun/ Alzheimer) atau karena penggunaan zat (mabuk,
dalam pengaruh obat) jangan dimasukkan atau bila memungkinkan ditanyakan di
waktu yang lain ketika pengaruh zat sudah hilang.
4. Pada kalimat yang terdapat tanda koma, ditanyakan satu persatu dan kondisi tersebut
tidak harus terjadi semuanya.

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 4

 C. KESEHATAN JIWA

SUB-BLOK DEPRESI
(ART UMUR ≥ 15 TAHUN DAN “TIDAK DIWAKILI” )
Rincian C01 s.d C12

Kuesioner pada halaman 4 dan pedoman pada hal ....

SURVEI
KESEHATAN
INDONESIA
5 2023
PENJELASAN SUB-BLOK DEPRESI
Tujuan
• Untuk menilai gangguan depresi pada individu berusia 15 tahun ke atas dan tidak
diwakili.
• Penilaian gangguan depresi, menggunakan Mini International Neuropsychiatric
Interview (MINI).
• Sebanyak 10 pertanyaan ditanyakan untuk kondisi 2 minggu terakhir.
• Gangguan depresi adalah salah satu gangguan suasana perasaan, terdiri dari
sekumpulan gejala yang terutama ditandai oleh adanya:
a) perasaan sedih/ murung, kosong, tertekan atau menjadi sering menangis
b) kehilangan minat dan kegembiraan terhadap hal-hal yang biasanya disukai
antara lain minat terhadap pekerjaan, aktivitas sehari-hari, mengurus rumah
tangga dan hobi.
c) tidak bertenaga dan mudah lelah; dapat menyebabkan terganggunya aktivitas
sampai paling tidak 2 minggu.

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 6

PENJELASAN SUB-BLOK DEPRESI

Gejala tambahan lain :

1. Konsentrasi dan perhatian berkurang; ditandai dengan kesulitan memusatkan konsentrasi
dan perhatian, tidak mampu berpikir atau tidak mampu mengambil keputusan
2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang; ditandai oleh perasaan tidak berharga.
3. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna; rasa bersalah yang dimaksud adalah
perasaan bersalah yang tidak pada tempatnya.
4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis.
5. Tidur terganggu; dapat berupa kesulitan untuk masuk tidur, mudah terbangun atau terlalu
banyak tidur.
6. Nafsu makan terganggu; dapat berupa penurunan nafsu makan atau berat badan atau
sebaliknya terlalu banyak makan sehingga terjadi peningkatan berat badan.
7. Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri; dapat berupa ide
bunuh diri, ingin mati, percobaan bunuh diri

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 7

RINCIAN C01 – C02
Rincian C01 : Pertanyaan selama 2 minggu terakhir, apakah responden secara terus menerus
merasa sedih, depresif atau murung, hampir sepanjang hari, hampir setiap hari.
▪ Pertanyaan ini mengandung 2 aspek yang perlu ditekankan yaitu perasaan sedih dan lama
kejadian. Tanyakan satu persatu mulai dari sedih, apabila responden mengaku sedih “Ya”, maka
depresif dan murung tidak perlu ditanyakan lagi, lanjutkan dengan lama kejadiannya.
▪ Pada kejadian depresi, perasaan sedih, depresif atau murung harus terjadi terus menerus, sepanjang
hari atau setiap hari. Pada prinsipnya dalam 2 minggu tersebut, harus lebih banyak terjadi daripada
tidaknya.

1
1
Rincian C02 : Pertanyaan selama 2 minggu terakhir, apakah responden kurang berminat terhadap
banyak hal atau kurang bisa menikmati hal-hal yang biasanya dinikmati.
▪ Maksudnya adalah minat terhadap pekerjaan, aktivitas sehari hari, mengurus rumah tangga dan hobi.
▪ Hampir sepanjang waktu maksudnya harus lebih banyak terjadinya daripada tidaknya. Misalnya, yang
biasanya suka memasak, namun menjadi tidak ingin memasak".

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 8

RINCIAN C03 – C04
Rincian C03 : Pertanyaan selama 2 minggu terakhir, apakah responden merasa lelah atau tidak
bertenaga, hampir sepanjang waktu.
▪ Yang dimaksud lelah adalah tubuh merasa capek, mudah capek.
▪ Tidak bertenaga adalah tidak kuat, loyo, seperti kurang kalori.
▪ Hampir sepanjang waktu maksudnya harus lebih banyak terjadi daripada tidaknya.

2
Rincian C04 : Pertanyaan selama 2 minggu terakhir, apakah nafsu makan responden berubah
secara mencolok atau apakah berat badan meningkat atau menurun tanpa upaya yang disengaja.
• Ditanyakan apakah terdapat perubahan nafsu makan yang mencolok, dapat meningkat atau menurun,
berat badan meningkat atau menurun dan kejadian tersebut bukan karena diet.

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 9

RINCIAN C05 – C06
Rincian C05 : Pertanyaan selama 2 minggu terakhir, apakah responden mengalami gangguan tidur
hampir setiap malam.
• Yang termasuk gangguan tidur adalah terdapat salah satu atau lebih kesulitan untuk mulai tidur,
terbangun tengah malam, terbangun lebih dini, tidur berlebihan.

Rincian C06 : Pertanyaan selama 2 minggu terakhir, apakah responden berbicara atau bergerak lebih
lambat daripada biasanya, gelisah, tidak tenang atau mengalami kesulitan untuk tetap diam.
• Ditanyakan satu persatu keadaan tersebut diatas. Jawab ”Ya” bila terdapat salah satu atau lebih keadaan
tersebut. Misalnya menyelesaikan pekerjaan rumah tetangga menjadi lebih lama.

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 10

RINCIAN C07 – C08
Rincian C07 : Pertanyaan selama 2 minggu terakhir, apakah responden kehilangan kepercayaan
diri/merasa tidak berharga/lebih rendah daripada orang lain.
• Ditanyakan satu persatu keadaan tersebut diatas. Jawab ”Ya” bila terdapat salah satu atau lebih
keadaan tersebut. Misalnya biasanya aktif arisan/pengajian/aktivitas masyarakat menjadi malas
menghadiri bukan karena alasan yang jelas (bukan karena sakit atau bukan karena ada kegiatan lain)

Rincian C08 : Pertanyaan selama 2 minggu terakhir, apakah responden merasa bersalah atau
mempersalahkan diri sendiri.
• Perasaan bersalah bahwa kesusahan yang terjadi adalah akibat kesalahan/perbuatannya. Perasaan ini
berlangsung lama dan berlebihan, sehingga menimbulkan dampak sosial dalam kehidupannya. Ditanyakan
satu persatu keadaan tersebut diatas. Jawab ”Ya” bila terdapat salah satu atau lebih keadaan tersebut.

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 11

RINCIAN C09 – C10
Rincian C09 : Pertanyaan selama 2 minggu terakhir, apakah responden mengalami kesulitan
berpikir atau berkonsentrasi, atau apakah mempunyai kesulitan untuk mengambil keputusan 🡪
cukup jelas.

Rincian C10 : Pertanyaan selama 2 minggu terakhir, apakah responden berniat menyakiti diri
sendiri, ingin bunuh diri atau berharap dirinya mati.
Ditanyakan satu persatu keadaan tersebut diatas. Jawab ”Ya” bila terdapat salah satu atau lebih keadaan
tersebut. Jika responden tampak ragu-ragu dalam menjawab pertanyaan tersebut, misal dijawab “kadang-
kadang”, namun pernah dalam dua minggu terakhir, maka dianggap “Ya”.

5
Berdasarkan hasil wawancara, enumerator menghitung dan menuliskan jumlah jawaban “1=ya” untuk
kelompok pertanyaan C01-C03 pada baris yang terletak di bawah pertanyaan C03. Demikian juga
menuliskan jumlah jawaban kelompok pertanyaan C04-C10 pada baris yang terletak di bawah pertanyaan
C10 (tidak dientry dalam aplikasi). Enumerator memindahkan jumlah skor ≥2 dalam formulir tambahan.
SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 12
Contoh Pengisian Kuesioner Sub-Blok Depresi :

1
2

1 Berdasarkan hasil wawancara :

Enumerator menghitung dan
menuliskan jumlah jawaban
1
“1=ya” untuk kelompok
pertanyaan C01-C03 pada baris
2 yang terletak di bawah
pertanyaan C03. Demikian juga
1 jumlah jawaban kelompok
pertanyaan C04-C10 pada baris
1 yang terletak di bawah
pertanyaan C10.
1
Enumerator memindahkan jumlah
2 skor ≥2 dalam formulir tambahan.
5

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 13

Contoh Formulir Tambahan Individu :

Jakarta Pusat
Johar Baru 1 2 3 4
Johar Baru 123456789
Ade Rai

Enumerator
memindahkan
jumlah skor C1-
1 Raslan Deri 38 thn 1 Jl. Senopati 8630 4321 2 5 9 Mei 2023 C3≥2 atau C4-
C10≥2 dalam
formulir tambahan

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 14

RINCIAN C11 – C12

Rincian C11: Untuk semua keluhan yang disebutkan di atas (01 s/d 10), apakah [NAMA] minum obat
atau menjalani pengobatan medis?
Tanyakan apakah ART yang mengalami keluhan depresi pernah minum obat dan atau melakukan
pengobatan di RS Jiwa, RS Umum, Puskesmas, klinik atau dokter.

Rincian C12: Pertanyaan apakah ART menjalani pengobatan secara rutin sesuai dengan anjuran dokter.
Tanyakan apakah ART yang mengalami keluhan depresi yang pernah minum obat/ menjalani penanganan
lainnya dan atau melakukan pengobatan di RS Jiwa, RS Umum, Puskesmas atau fasilitas kesehatan atau
dokter. Menjalani pengobatan secara rutin sesuai dengan anjuran dokter .

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 15

 C. KESEHATAN JIWA
SUB-BLOK MASALAH KESEHATAN JIWA
(ART UMUR ≥ 15 TAHUN DAN “TIDAK DIWAKILI” )
Rincian C13 s.d C32

Kuesioner pada hal ... dan pedoman pada hal ....

SURVEI
KESEHATAN
INDONESIA
16 2023
PENJELASAN SUB-BLOK MASALAH KESEHATAN JIWA

Tujuan
• Untuk menilai status kesehatan jiwa pada individu dalam 1 bulan terakhir
• Ditanyakan pada responden berusia 15 tahun ke atas dan tidak diwakili.
• Materi diambil dari Self Reporting Questionnaire (SRQ) yang dikembangkan oleh WHO
dan terdiri dari 20 butir pertanyaan.
• SRQ adalah kuesioner yang biasa digunakan untuk skrining masalah kesehatan jiwa di
masyarakat.
• Untuk keseragaman penilaian, pada survei ini disepakati bahwa pengumpul data
“membacakan” ke-20 butir pertanyaan kepada setiap responden.
• Bagi responden yang tidak dapat berbahasa Indonesia, pengumpul data diperkenankan
membacakan dalam bahasa daerah setempat.
SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 17
PENJELASAN SUB-BLOK MASALAH KESEHATAN JIWA
Berikut ini adalah beberapa petunjuk yang perlu diketahui pengumpul data :
1. Jelaskan bahwa serangkaian pertanyaan yang dibacakan adalah mengenai masalah yang
mungkin dialami responden selama 1 bulan terakhir.
2. Pewawancara harus menekankan bahwa hal-hal yang ditanyakan adalah pengalaman yang
SERING dirasakan selama 1 bulan terakhir.
3. Informasikan kepada responden bahwa jawaban yang mereka berikan akan dijaga
kerahasiaannya.
4. Apabila responden mengalami hal-hal yang disebutkan dalam pertanyaan selama kurun waktu
1 bulan terakhir, minta agar responden menjawab “Ya”. Apabila tidak mengalami hal-hal
tersebut, jawab “Tidak”.
5. Pewawancara membacakan satu persatu butir pertanyaan dan setiap selesai membacakan 1
pertanyaan, responden diminta langsung menjawab sebelum melanjutkan ke pertanyaan
berikutnya.
6. Apabila responden ragu-ragu menjawab, mohon agar responden memberi jawaban yang
dirasakan paling sesuai untuk dirinya.

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 18

PENJELASAN SUB-BLOK MASALAH KESEHATAN JIWA

7. Responden diperkenankan meminta pewawancara untuk mengulangi pertanyaan atau menanyakan

mengenai istilah yang tidak dimengerti tapi tidak diperkenankan melakukan diskusi/probing
selama wawancara berlangsung karena yang menentukan jawaban “Ya” atau “Tidak” adalah
responden.
8. Pewawancara tidak diperkenankan memberi penjelasan mengenai isi pertanyaan atau
mengarahkan jawaban responden. Penjelasan hanya terbatas pada terjemahan yang lebih
tepat untuk daerah setempat.
9. Setelah wawancara selesai, diperkenankan melakukan diskusi dengan responden, tetapi tidak
diperkenankan mengubah jawaban yang telah diberikan sebelumnya oleh responden.
10. Tekankan sebelum mulai wawancara untuk menyampaikan penjelasan :
“Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan [NAMA], kami akan mengajukan 20 pertanyaan yang
memerlukan jawaban “Ya” atau “Tidak”. Kalau [NAMA] kurang mengerti kami akan membacakan
sekali lagi, namun kami tidak akan menjelaskan/ membicarakan/ mendiskusikan secara rinci. Jika
[NAMA] ada pertanyaan akan kita bicarakan setelah selesai menjawab 20 pertanyaan.”

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 19

RINCIAN C13 – C21
Rincian C13-C21, bertujuan untuk memperoleh informasi sesuai pertanyaan yang ditanyakan
pada kuesioner. Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak
yang tersedia. Kode 1 jika "Ya" atau kode 2 jika "Tidak".

Rincian 13-21: Pertanyaan ditanyakan sesuai kuesioner. Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban
responden dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika "Ya" atau kode 2 jika "Tidak".
1
1

2
1

1
SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 20
RINCIAN C22 – C32
Rincian C22-C32, bertujuan untuk memperoleh informasi sesuai pertanyaan yang ditanyakan pada
kuesioner. Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang
tersedia. Kode 1 jika "Ya" atau kode 2 jika "Tidak".
1
Rincian C22-C32 : Pertanyaan ditanyakan sesuai kuesioner. Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban
1
responden dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika "Ya" atau kode 2 jika "Tidak".
1
1
2
2
1
2
2
1
1
12

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 21

Contoh Pengisian Kuesioner Sub-Blok Masalah Kesehatan Jiwa

1
1
2
2 Berdasarkan hasil wawancara :
1
Enumerator menghitung dan
2
2 menuliskan jumlah jawaban
1 “1=ya” untuk pertanyaan C13-
1 C32 pada baris yang terletak di
1 bawah pertanyaan C32 (tidak di
1
entry dalam aplikasi data).
1
1 Jika jumlah skor jawaban ≥6,
2 enumerator memindahkan
2 dalam formulir tambahan.
1
2
2
1
1
12
SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 22
Penjelasan Formulir Tambahan Individu :
1. Bertujuan untuk memberikan informasi kepada Dinas Kesehatan mengenai adanya individu yang terindikasi mempunyai gejala
depresi atau masalah kesehatan jiwa.
2. Formulir tambahan ini diberikan kepada Dinas Kesehatan untuk ditindaklanjuti
Untuk Individu yang terindikasi mempunyai gejala depresi (jumlah jawaban “Ya” untuk pertanyaan (C01-C03 ≥2 dan C04-C10≥2))
atau terindikasi mempunyai masalah kesehatan jiwa (jumlah jawaban “Ya” untuk pertanyaan (C13-C32≥6).
Cara pengisian :
∙ Formulir tambahan diisi saat enumerator berada di basecamp
∙ Bila ada ART terindikasi mempunyai gejala depresi / masalah kesehatan jiwa, enumerator mengisi formulir tambahan individu seperti contoh
∙ Bagian yang diisi adalah:
- Nama Kabupaten/ Kota
- Nama Kecamatan, Desa/ Kelurahan, No. Blok Sensus, nama dan no. telp ketua tim enumerator
- Nomor (isikan dengan nomor urut 1,2,3,4,……)
- Nama KRT isikan nama KRT yang mempunyai ART yang mempunyai gejala depresi atau masalah kesehatan jiwa yang di wawancara
- Nama ART (isikan nama ART yang mempunyai gejala depresi atau masalah kesehatan jiwa yang di wawancara)
- Umur (isikan umur ART sesuai dengan blok IV)
- Riwayat pengobatan (isikan dengan “1=Ya” bila ada riwayat pengobatan, “2=Tidak” bila tidak ada riwayat pengobatan, “3=Tidak berlaku” bila
dalam kuesioner tidak ada pertanyaan mengenai pengobatan)
- Alamat: isikan alamat responden lengkap (RT/RW, nomor rumah, dll)
- No. Telp. KRT: isikan nomor telp KRT yang bisa dihubungi/ aktif
- Jumlah jawaban kode “1=Ya” C01-C03≥2 dan jumlah jawaban kode “1=Ya” C04-C10≥2 atau jumlah jawaban kode “1=Ya” C13-C32≥6)
- Tanggal wawancara: isikan tanggal saat wawancara
SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 23
Contoh Formulir Tambahan Individu :

Jakarta Pusat
Johar Baru 1 2 3 4
Enumerator
Johar Baru 123456789 memindahkan
Ade Rai jumlah skor
pertanyaan C13-C32
≥6 dalam formulir
tambahan.

Enumerator
1 Raslan Deri 38 thn 1 Jl. Senopati 8630 4321 2 5 12 9 Mei 2023
memindahkan
Rista 26 thn 2 Jl. Senopati 8630 4321 3 2 9 Mei 2023 jumlah skor C1-
C3≥2 atau C4-
Lila 14 thn 3 Jl. Senopati 8630 4321 9 9 Mei 2023
C10≥2 dalam
formulir tambahan

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 24

Berita acara serah terima
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bahwa ini

Nama :
Jabatan : enumerator blok sensus …. Kabupaten/kota…… Provinsi ………..
Telepon/HP :
Alamat :

Menyerahkan ……. lembar formulir tambahan kesehatan jiwa Surrvei Kesehatan Indonesia 2023
kepada:
Nama :
Jabatan : PJO blok sensus …. Kabupaten/kota…… Provinsi ………..
Telepon/HP :
Alamat instansi :

…………, ………..….……… 2023

yang menyerahkan yang menerima

(………………………) (………………………..)
Nama enumerator Nama PJO Dinkes
SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 25
Pretest

1. Yang bukan gejala depresi adalah……

a. Merasa ingin bunuh diri
b. Nafsu makan terganggu
c. Suka membaca novel
d. Cepat lelah

2. Apabila ditemukan anggota rumah tangga yang memiliki gejala depresi dan atau
masalah kesehatan jiwa sesuai hasil skoring, maka kondisi tersebut dilaporkan kepada
PJO selaku perwakilan Dinas Kesehatan untuk ditindak lanjuti. Formulir yang digunakan
untuk melaporkan hal tersebut adalah…..
a. Formulir pemeriksaan biomedis
b. Formulir tambahan informasi kesehatan jiwa
c. Formulir pemeriksaan gigi dan mulut
d. Formulir informed consent

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 26

Terima kasih