Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rahmi Yulita
BP : 2020243084
Pekerjaan : Mahasiswa Program Studi Pendidikan Ners Universitas Perintis
Indonesia
Sedang melakukan penelitian yang berjudul “Faktor-faktor yang
Mempengaruhi Kesiapan Vaksinasi Covid-19 pada Penderita Hipertensi di
Wilayah Kerja Puskesmas IV Koto Mudik Kabupaten Pesisir Selatan Tahun
2022”.
Untuk keperluan tersebut saya membutuhkan beberapa data yang
diharapkan dapat didapatkan melalui pengisian kuesioner. Penelitian ini tidak
akan merugikan Bapak/Ibu sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi yang
diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Oleh
sebab itu, saya harap Bapak/Ibu bersedia untuk mengisi kuesioner yang telah
disediakan sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya.
Demikian saya sampaikan, atas kesediaan Bapak/Ibu menjadi responden

dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

RAHMI YULITA
Lampiran 2

PERNYATAAN PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian saudari

RAHMI YULITA, yang berjudul “Faktor-faktor yang Mempengaruhi

Kesiapan Vaksinasi Covid-19 pada Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja

Puskesmas IV Koto Mudik Kabupaten Pesisir Selatan Tahun 2022”. Saya

akan berusaha menjawab pertanyaan yang saudari berikan dan memberikan

informasi yang sebenarnya.

Responden,

(....................)
Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kesiapan Vaksinasi Covid-19 pada

Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas IV Koto Mudik
Kabupaten Pesisir Selatan Tahun 2022

A. Karakteristik Responden
Inisial : ......................................
Umur : ......................................
Pendidikan : ......................................
Pekerjaan : ......................................
Lama menderita Hipertensi : ......................................

B. Kecemasan
Petunjuk : Berilah tanda (v) pada jawaban yang Bapak/Ibu anggap sesuai
Penilaian :
0 (tidak ada) : tidak ada gejala sama sekali
1 (ringan) : satu gejala dari pilihan yang ada
2 (sedang) : separuh dari gejala yang ada
3 (berat) : lebih dari separuh dari gejala yang ada
4 (sangat berat) : semua gejala ada

Penilaian derajat kecemasan :

Score < 6 : tidak ada kecemasan
Score 6 – 14 : kecemasan ringan
Score 15 – 27 : kecemasan sedang
Score > 27 : kecemasan berat

Apakah saat ini Bapak/Ibu mengalami gejala-gejala berikut :

1. Perasaan cemas :
 Firasat buruk
 Takut akan pikiran sendiri
 Mudah tersingung

2. Ketegangan :
 Meras tegang
 Lesu
  Mudah terkejut
 Tidak dapat istirahat tenang
 Mudah menangis
 Gemetar
 Gelisah

3. Ketakutan :
 Pada gelap
 Ditinggal sendiri
 Sama orang asing
 Pada binatang besar
 Pada kerumunan banyak orang

4. Gangguan tidur:
 Sukar memulai tidur
 Terbangun malam hari
 Tidur tidak pulas
 Mimpi buruk
 Mimpi yang menakutkan

5. Gangguan kecerdasan:
 Daya ingat yang buruk
 Sukar konsentrasi
 Sering kebingungan

6. Perasaan depresi :
 Kehilangan minat
 Sedih
 Bangun dini hari
 Kurang kesenangan pada hobby
 Perasaan berubah sepanjang hari

7. Gejala sematik (otot-otot) :

 Nyeri pada otot
  Kaku
 Gigi gemertak
 Suara tidak stabil

8. Gejala sensorik :
 Telinga berdengung
 Penglihatan kabur
 Muka merah dan pucat
 Merasa lemah
 Perasaan ditusuk-tusuk

9. Gejala cardiovaskuler:
 Denyut nadi cepat
 Berdebar-debar
 Nyeri dada
 Denyut nadi mengeras
 Rasa lemas seperti mau pingsan
 Denyut jantung hilang sekejap

10. Gejala pernafasan :

 Rasa tertekan di dada
 Perasaan tercekik
 Merasa nafas pendek sesak
 Sering menarik nafas panjang

11. Gejala gastrointestinal:

 Sulit menelan
 Mual
 Muntah
 Berat badan menurun
 Konstipasi atau sulit buang air besar
 Perut melilit
 Gangguan pencernaan
 Nyeri lambung sebelum atau sesudah makan
  Rasa panas diperut
 Perut merasa kembung atau penuh

12. Gejala urogenital:

 Sering kencing
 Tidak dapat menahan kencing
 Amenorea atau menstruasi tidak teratur

13. Gejala vegetative / otonom :

 Mulut kering
 Muka kering
 Mudah berkeringat
 Pusing atau sakit kepala
 Bulu roma berdiri

14. Apakah bapak/ibu merasakan ?

 Gelisah
 Tidak tenang
 Jari gemetar
 Kerut kening
 Muka tegang
 Otot tegang/ mengeras
 Nafas pendek dan cepat
 Muka merah

C. Persepsi
No. Pernyataan Benar Salah
1 Vaksin tidak terlalu penting, karena masih besar
kemungkinan terpapar covid
2 Melakukan vaksin karena kebutuhan dalam suatu
instansi saja, bukan karena keinginan sendiri
3 Sebagai warga negara yang baik, sebaiknya
mengikuti anjuran pemerintah dalam vaksinasi.
4 Dengan divaksinnya tubuh kita nantinya akan
mendapatkan kekebalan tubuh terhadap virus ini
dan membuktikan berita buruk tentang vaksin
 yang beredar.
5 Vaksin bertujuan untuk mendapatkan system
kekebalan tubuh terhadap virus ini.
6 Vaksin covid-19 tidak halal
7 Penyakit COVID-19 tidak terlalu serius, sehingga
saya merasa tidak perlu divaksinasi
8 Efek samping vaksin covid-19 sangat banyak
9 Saya membutuhkan vaksin karena mudah tertular
covid-19
10 Risiko orang yang sudah divaksin akan menjadi 3
kali lebih rendah untuk mengalami sakit karena
Covid-19

D. Dukungan Keluarga

No. Dukungan Keluarga Selalu Sering

1. Keluarga memberikan informasi tentang

pentingnya vaksin covid-19
2. Keluarga memberikan informasi tentang efek
vaksin covid-19
3. Keluarga menganjurkan untuk ikut vaksin
covid-19 karna hipertensi merupakan komorbid
covid-19
4. Keluarga bersedia menemani ke pelayanan
kesehatan untuk mendapatkan vaksin covid-19
5. Keluarga menganjurlan untuk ikut anjuran
pemerintah dengan vaksin sesuai dosis yang
disediakan
6. Keluarga sering menceritakan berita-berita
tentang efek samping vaksin
7. Keluarga tidak ada yang ikut vaksin covid-19
8. Keluarga sibuk bekerja dan tidak bisa
mengantarkan untuk vaksin
9. Keluarga memberi semangat untuk tetap vaksin
jika kondisi tekanan darah normal
10. Keluarga membantah isu-isu tentang vaksin
yang beredar di luar
E. Kesiapan Vaksin Covid-19

Apakah bapak/ibu siap untuk diberikan vaksin covid-19 oleh petugas

kesehatan?

a. Siap

b. Tidak siap
B.