KUESIONER PHBS

GAMBARAN PENGETAHUAN DAN SIKAP TENTANG PHBS DI

TATANAN RUMAH TANGGA NAGARI AUR DURI

LEMBAR KUESIONER A

KARAKTERISTIK
1. Kode Responden = (diisi oleh peneliti)

2. Usia =

3. Pendidikan = ( Ceklis (√) Salah satu pilihan di bawah ini)

o Tidak Tamat SD

o SD

o SMP

o SMA

o Perguruan Tinggi

4. Pendapatan keluarga dalam 1 Bulan = ( Ceklis (√) Salah satu pilihan

dibawah ini)

o < Rp. 3.022.765

o > Rp. 3.022.765

 LEMBAR KUESIONER B

PENGETAHUAN
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan cara memberikan tanda silang (X)

sesuai dengan pengetahuan Ibu

Berikut adalah aktivitas yang termasuk dalam a. Menyusui anak dengan ASI,
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di tatanan Tidak merokok,
rumah tangga sesuai dengan program Olahraga/aktifitas fisik rutin
pemerintah? b. Mandi 2 kali sehari,
1. menggunakan jamban, minum air
putih rutin
c. Memiliki tempat sampah,
menggosok gigi rutin,
memberantas jentik
Apakah ibu melahirkan ditolong oleh Tenaga a. Paraji
2. Kesehatan? b. Bidan
c. Dukun Beranak
Mengapa persalinan harus dibantu oleh tenaga a. Peralatan yang digunakan
kesehatan? canggih
3. b. Agar dapat didata
c. Agar keselamatan ibu dan anak
terjamin
Apakah balita ditimbang tiap bulan? a. 1 bulan sekali
4. b. 2 bulan sekali
c. 3 bulan sekali
Bagaimana cara mencuci tangan yang benar? a. menggunakan air sungai
b. menggunakan air kali
5.
c. menggunakan air bersih dan
sabun
 Apa manfaat mencuci tangan dengan benar? a. Membunuh kuman penyakit

6. b. Tangan menjadi wangi

c. Tangan menjadi bersih

Zat berbahaya apa yang terkandung dalam a. Nikotin

7. rokok? b. Gula
c. Sianida
Penyakit apa yang diakibatkan oleh rokok? a. Kanker paru-paru
8. b. Diabetes
c. Maag
Apa manfaat aktifitas fisik / Olahraga secara a. Tidak ada manfaatnya
rutin? b. Pegal dan letih
9.
c. Terhindar dari penyakit jantung,
stroke,dll
Menurut ibu, berapa lama seseorang perlu a. < 30 menit
10. melakukan aktifitas fisik secara rutin? b. 60 menit
c. 2 jam
Pengertian ASI eksklusif adalah ? a. Pemberian Air Susu Ibu kepada
Bayi tanpa memberikan makanan
tambahan selama 6 bulan
b. Pemberian Air Susu Ibu kepada
11.
Bayi tanpa memberikan makanan
tambahan selama 2 Tahun
c. Pemberian Air Susu Ibu kepada
Bayi ditambah dengan MP-ASI
Menurut ibu, apa saja keunggulan/kelebihan a. Tidak pernah basi
ASI dibanding susu kaleng? b. Mengandung zat gizi dan zat
12. kekebalan sesuai dengan
kebutuhan bayi
c. Pemberiannya lebih mudah
 Menurut ibu, bagaimanakah air bersih yang a. Tidak berwarna, Tidak berbau,
memenuhi syarat fisik kesehatan adalah Tidak berasa
13.
b. Tidak beracun
c. Tidak mengandung timbal
Dimana dapat diperoleh air bersih? a. Air hujan
14. b. Kolam
c. Kali
Setiap anggota rumah tangga sebaiknya a. Tidak perlu mengkonsumsi sayur
mengkonsumsi sayur & buah setiap hari & buah
15.
sebanyak? b. 1 porsi buah & 1 porsi sayur
c. 3 porsi buah & 2 porsi sayur
Manfaat vitamin C adalah? a. Kesehatan mata
16. b. Kekebalan tubuh
c. Meningkatkan nafsu makan
Salah satu cara memberantas nyamuk adalah a. Menguras tempat penampungan
dengan 3M plus, yang dimaksud dengan 3M air, menutup tempat
plus adalah penampungan air, mengubur
barang-barang bekas,
b. Menguras tempat penampungan
air, menutup tempat
penampungan air, membuang
17.
barang-barang bekas, &
membakar sampah
c. Menguras tempat penampungan
air, membuang barang-barang
bekas, menghindari gigitan
nyamuk, & memakai lotion ketika
tidur
Menurut ibu, apa manfaat rumah yang bebas a. Populasi nyamuk menjadi
18.
jentik nyamuk? terkendali
 b. jumlah nyamuk meningkat
c. Terhindar dari penyakit kronis
Menurut ibu, jenis Jamban yang memenuhi a. Septic tank dengan leher angsa
19. persyaratan kesehatan? b. Leher angsa tanpa septic tank
c. Langsung ke empang/kali
Daerah yang cukup air sebaiknya menggunakan a. Cemplung
jamban jenis? b. Leher angsa dengan septic tank
20.
c. Langsung di MCK dekat
Dikali/empang

LEMBAR KUESIONER C

SIKAP
Isilah kolom dengan Ceklist (√) yang sesuai dengan pandangan Ibu. SS= Sangat
Setuju, S=Setuju, TS=Tidak Setuju, STS=Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S TS STS
Setiap rumah tangga harus melaksanakan Perilaku
1.
Hidup Bersih dan Sehat
Persalinan dibantu oleh paraji boleh boleh saja asal
2.
paraji nya berpengalaman
Tidak perlu menimbang balita secara rutin setiap
3.
bulan
4. Saya akan mencuci tangan sebelum makan
5. Seorang ayah boleh merokok di rumah
Aktifitas fisik sebaiknya dilakukan minimal 30
6.
menit setiap hari.
Saya Akan memberikan makanan tambahan (susu
7.
formula, bubur, pisang) ketika bayi berusia 4 bulan
Konsumsi Sayuran dan buah cukup seminggu
8.
sekali
Untuk mencuci pakaian cukup menggunakan air
9.
sungai
Saya akan Buang Air Besar/kecil di Sungai asal
10.
MCKnya bersih
11. Saya akan mengubur barang-barang bekas
 LEMBARAN D
PERSEPSI/ TINDAKAN

No Jenis Pertanyaan Jawaban

Jika mempunyai bayi/balita, apakah pada waktu melahirkan
1 ditolong oleh tenaga kesehatan ? ya tidak

Jika mempunyai bayi/balita, (sewaktu bayi hingga usia 6 bulan)

2 ya tidak
apakah bayi hanya diberikan ASI saja ?
Apakah Balita di keluarga ibu selalu ditimbang setiap bulan di
3 ya tidak
posyandu atau fasilitas pelayanan kesehatan ?
Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih (lihat apakah
4 mempunyai penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik ya tidak
dan lumut).
Apakah keluarga ibu selalu melakukan cuci tangan pakai sabun
5 dan dengan air bersih ? (mulai anak umur 5 tahun sampai ya tidak
dewasa apakah melakukan CTPS).
Apakah keluarga ibu buang air besar di jamban ? (lihat apakah
6 ya tidak
jamban yang digunakan bersih dan tersedia air bersih).
Apakah keluarga ibu melakukan pemberantasan jentik nyamuk
7 sekali seminggu ? (lihat apakah ada genangan air di sekeliling ya tidak
rumah)
Apakah keluarga ibu biasanya makan makanan yang beraneka
8 ragam ? (dengan cara menanyakan pada keluarga apakah ya tidak
makan sayuran dan buah setiap harinya).
Apakah anggota keluarga ibu melakukan aktifitas fisik atau olah
9 raga secara teratur (olah raga atau aktifitas fisik secara teratur ya tidak
setiap hari minimal selama 30 menit).
Apakah ada anggota keluarga ibu yang merokok (didalam rumah)
10 ? (amati apakah ada asbak yang terpakai atau ada bau asap ya tidak
rokok, dan apabila merokok jawabannya tidak).
 KUNCI JAWABAN

KUESIONER B PENGETAHUAN
NO SOAL HAL KUNCI JAWABAN
1 PHBS A
2 Persalinan Tenaga Kesehatan B
3 Persalinan Tenaga Kesehatan C
4 Menimbang Balita A
5 Menimbang Balita C
6 Mencuci Tangan A
7 Merokok A
8 Merokok A
9 Aktivitas Fisik C
10 Aktivitas Fisik A
11 ASI Eksklusif A
12 ASI Eksklusif B
13 Air Bersih A
14 Air Bersih A
15 Konsumsi Sayuran C
16 Konsumsi Sayuran B
17 Memberantas Jentik C
18 Memberantas Jentik A
19 Jamban A
20 Jamban B