Laporan Kasus

Bell’s Palsy
Oleh :
Saza Perdana Putri, S.Ked

Preseptor :
dr. Hj. Sri Rosianti, M.Kes
 Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

LAPORAN KASUS a. Status Perkawinan : Menikah

b. Jumlah Saudara :3
c. Status ekonomi keluarga : Cukup
IDENTITAS PASIEN
d. Kondisi rumah : Pasien tinggal dirumah permanen dengan lantai keramik,
dinding bata dan atap genteng. Penerangan berasal dari PLN dan sumber
● Nama : Ny. M
air dari PDAM
● Jenis Kelamin : Perempuan e. Aspek perilaku dan psikologi dalam keluarga: Pasien tinggal bersama suami
● Umur : 57 Tahun dan anaknya, hubungan pasien dengan anggota keluarga baik dan

● terkesan harmonis.
Alamat : RT 30 KAB
● Pekerjaan : Wiraswasta
 Keluhan
Utama
Wajah sebelah kanan terasa kaku sejak 4 hari
yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
● ± 5 hari yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri di belakang telinga yang hilang timbul. Nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk. Kemudian pasien merasakan wajahnya terasa kaku sebelah kanan. Pasien melihat mulut
kanannya tampak tidak simetris saat tersenyum. Pasien mengatakan air liurnya sering tiba-tiba mengalir
sendiri ke sudut bibir kanannya. Saat makan pasien mengatakan merasa kesulitan mengunyah makanan
tersebut karna merasa kaku pada wajah sebelah kanannya. Pasien juga merasakan bagian wajahnya yang sebelah
kanan terasa sedikit baal.
● Keluhan seperti ini sudah pernah dirasakan oleh pasien ± 4 tahun yang lalu. 4 tahun yang lalu pasien
mengeluhkan mulutnya kananya tampak tidak simetris saat tersenyum. Saat makan juga pasien merasakan
kesulitan karena makanan tersebut seringkali keluar melalui sudut bibir kanannya. Pasien juga merasakan mata
kananya tidak tertutup sempurna dan sering keluar air mata. Pasien juga merasakan bagian wajahnya yang
sebelah kanan terasa baal. Kemudian pasien berobat ke puskesmas dan dinyatakan pasien mengalami Bells
Palsy, lalu pasien dirujuk ke spesialis fisioterapi dan melalukan terapi selama 1 bulan, dan keluhan pun
membaik.
Riwayat Penyakit Sekarang

● Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala, tengkuk terasa berat, gangguan penglihatan,
gangguan pendengaran ataupun gangguan pengecapan. Pasien tidak mengeluhkan adanya
kelemahan anggota gerak dan bicara pelo. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
● Pasien mengaku setiap hari tidur di ruang tengah dengan kipas angin. Pasien juga sering keluar
dari sore sampai malam naik motor namun tidak menutup kaca depan helmnya.
  RPD  RPK
 RIW MAKAN,
ALERGI,
 Riwayat keluhan yang  Tidak ada keluarga pasien KEBIASAAN
sama (+) 4 tahun yang lalu yang memiliki keluhan yang
 Riwayat alergi disangkal.
 Riwayat trauma (-) sama seperti pasien.  Riwayat kebiasaan : Pasien
 Riwayat alergi (-) seorang wiraswata yang setiap
harinya bekerja menggunakan
sepeda motor dari sore sampai
malam hari, pasien mengaku
tidak pernah menutup kaca
depan helmnya dikarnakan
mengganggu penglihatan pasien.
 Pasien juga mengatakan
memiliki kebiasaan tidur di
depan kipas angin dan tidur di
lantai.
 Status Generalisata

KU: Tampak sakit ringan Vital Sign

GCS : E4V5M6 TD: 190/108 mmHg

HR: 80 x/i

RR: 20x/i

T: 36◦c
BB: 84 kg TB: 160cm
IMT : 32,8kg/m 2 (Obesitas II)
PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Turgor cepat kembali, lesi kulit (-)
Mata
Refleks cahaya (+/+), CA (-), SI (-),
pupil isokor Kepala
Normocephal

Hidung
Telinga
Deviasi septum (-), sekret (-)
Bengkak (-/-), nyeri tekan
(-/-)
Leher Mulut
Pembesaran KGB (-) Bibir kering (-), pucat (-),
hiperemis (-), stomatitis (-)

Paru
Inspeksi :Pergerakan dada
simetris, retraksi dinding
dada (-), sikatriks (-)
Palpasi :Nyeri tekan (-),
fremitus taktil kanan sama
dengan kiri
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi :Vesikuler (+/+),
Jantung
I: Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba di ICS V Linea mid
clavicularis sinistra
P : Atas : ICS II Linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS II Linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V Linea midclavicularis sinistra
A : BJ I/II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Ekstremitas superior
Inspeksi : Datar, sikatrik (-) Akral hangat, pitting edema
Auskultasi : Bising usus (+) normal (-/-), Capilary refill time <2
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), detik, lesi kulit (-)
organomegali (-), ginjal kanan dan kiri
tidak teraba
Perkusi : Timpani

Ekstremitas inferior
Akral hangat, pitting edema
(-/-), Capilary refill time <2
detik, lesi kulit (-)
Status Neurologis
N. Trigeminus
  Kanan Kiri
Motorik :    
 Membuka mulut Normal Normal
 Menggerakkan rahang Normal Normal
 Menggigit Bisa Bisa
 Mengunyah Bisa Bisa

Sensorik :    
 Divisi Optalmika    
 Refleks kornea Normal Normal
 Sensibilitas Baik Baik
 Divisi Maksila    
 Refleks masseter Normal Normal
 Sensibilitas Kurang Baik
 Divisi Mandibula  
Sensibilitas Kurang Baik 
N. Fasialis
  Kanan Kiri
Raut wajah Plika nasolabialis Normal
datar
Sekresi air mata Normal Normal
Fisura palpebra Normal Normal
Menggerakkan dahi Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Mencibir/bersiul Normal Normal

Memperlihatkan gigi Normal Normal

Sensasi lidah 2/3 Normal Normal

depan
 PEMERIKSAAN MOTORIK
Fungsi motorik otot wajah Kanan Kiri

 Otot frontalis Angkat alis (+) Angkat alis (+)

 Otot korugator supersili Mengerutkan dahi (+) Mengerutkan dahi (+)

 Otot orbicularis oculi Menutup mata (+) Menutup mata (+)

 Otot zygomaticus Pasien tersenyum (-) Pasien tersenyum (+)

 Otot risorius Meringis (-) Meringis (+)

 PEMERIKSAAN ANJURAN
dianjurkan pemeriksaan CT-scan/MRI serta EMG jika keluhan tidak
membaik dalam jangka waktu lama.

DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis klinis: Paralisis otot wajah dextra (Bell’s palsy [G51.0]) • Stroke (I63.9)
Diagnosis topis: N. VII perifer setinggi stylomastoideus dextra • Ramsay Hunt Syndrome (B02.21)
Diagnosis etiologi: Idiopatik
 TATALAKSANA
P romotif P reventif K uratif
• Menjelaskan kepada pasien
bahwa penyakit ini bukan • Hindari paparan udara dingin, Nonfarmakologi
bersifat keturunan dan bukan terutama saat malam hari • Istirahat yang cukup dan menjelaskan
disebabkan oleh makanan • Menjaga kebersihan diri dan penyakit ini dapat sembuh sendiri dengan
tertentu. Penyakit ini dapat lingkungan pengobatan dan latihan wajah rutin
timbul akibat berbagai faktor, • Menjaga agar wajah tetap hangat dan
dimana paling sering merupakan hindari dari udara dingin
idiopatik. • Melakukan kompres wajah dengan air
• hangat serta latihan/senam wajah di
Melakukan CTPS dan menjaga
rumah
kebersihan diri serta lingkungan, • Konsultasikan untuk melakukan
karena bakteri maupun virus fisioterapi
juga dapat menjadi penyebab Farmakologi
dari Bell’s palsy • Methylprednisolone 16mg 3 x 2 selama 2
• Menganjurkan pasien untuk minggu (tapering off)
melakukan senam wajah di • Mecobalamin tab 500 mcg 3x1
rumah. Dapat dimulai dengan
kompres hangat dan pemijatan
pada wajah.
TRADISIONAL

Dapat dilakukan kompres dengan air hangat.

Lakukan pemijatan pada wajah dengan lembut.
Lakukan juga senam wajah untuk menggerakkan
otot-otot wajah (gerakan tersenyum, meringis,
mengerutkan dahi, dan memejamkan mata).
 R ehabilitatif

• Meningkatkan daya tahan tubuh dengan makanan bergizi

• Menjalani pengobatan sampai tuntas
• Rutin kontrol ulang ke fasilitas kesehatan untuk melihat
perkembangan penyakitnya.
 Resep Puskesmas Resep Ilmiah
Dinas KesehatanDinas
Kota Jambi
Kesehatan Kota Jambi Dinas KesehatanDinas
Kota Kesehatan
Jambi Kota Jambi
Puskesmas Paal XPuskesmas Paal X Puskesmas Paal Puskesmas
X Paal X
dr. Saza Perdanadr.
Putri
Saza Perdana Putri dr. Saza Perdanadr.
Putri
Saza Perdana Putri
SIP : G1A219031SIP : G1A219031 SIP : G1A219031 SIP : G1A219031
Jl. Lintas Sumatera, Kenali AsamSumatera,
Jl. Lintas Bawah, Kec. Kota
Kenali Asam Bawah,Jl. Lintas
Kec. KotaSumatera, Kenali Asam
Jl. Lintas Bawah, Kec.
Sumatera, Kota
Kenali Baru,
Asam Bawah, Kec. Kota Baru,
Baru, Kota Jambi, Jambi 36129
Baru, Kota Jambi, Jambi 36129 Kota Jambi, Jambi 36129
Kota Jambi, Jambi 36129

Jambi, Maret 2021

Jambi, Maret 2021 Jambi Maret 2021
Jambi Maret 2021

R/Prednisone tab 5mg No.XV tab 5mg No.XVR/ Methilprednisolone

R/Prednisone tab 16mg No.XV
R/ Methilprednisolone tab 16mg No.XV
S 3 dd tab 2 S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 2 S 3 dd tab 2

R/ VitNo.
R/ Vit B12 tab 50mg B12XVtab 50mg No. XV
S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 1 R/ Mecobalamin R/tab
Mecobalamin
500 mcg No.tab
XV500 mcg No. XV
S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 1

Pro Proth) : Ny.M (57 th)

: Ny.M (57
Alamat : RT 30 KAB
Alamat : RT 30 KAB Pro Pro th) : Ny.M (57 th)
: Ny.M (57
Resep
Resep tidak boleh tidaktanpa
ditukar tanpa : RT 30 Alamat
boleh ditukar Alamat KAB : RT 30 KAB
sepengetahuan dokter Resep tidak boleh
sepengetahuan dokter Resep tidaktanpa
ditukar boleh ditukar tanpa
sepengetahuan sepengetahuan
dokter dokter
 Resep Ilmiah
Resep ilmiah 2 Resep ilmiah 2 Resep ilmiah 3 Resep ilmiah 3
Resep Ilmiah
DinasJambi
Dinas Kesehatan Kota Kesehatan Kota Jambi Dinas
Dinas Kesehatan Kota Kesehatan Kota Jambi
Jambi
Puskesmas Paal XPuskesmas Paal X Puskesmas Paal X Puskesmas Paal X
dr. Saza Perdana Putri
dr. Saza Perdana Putri dr. Saza Perdana Putri
dr. Saza Perdana Putri
SIP : G1A219031SIP : G1A219031 SIP : G1A219031 SIP : G1A219031
Jl. Lintas Sumatera, Kenali Asam Sumatera,
Jl. Lintas Bawah, Kec. KotaAsam
Kenali Jl. Lintas
Baru, Bawah, Kec. Sumatera, Kenali
Kota Baru, Jl. Asam
LintasBawah, Kec.Kenali
Sumatera, Kota Baru,
Asam Bawah, Kec. Kota Baru,
Kota Jambi, Jambi 36129Kota Jambi, Jambi 36129 Kota Jambi, Jambi 36129 Kota Jambi, Jambi 36129

Jambi, Maret 2021Jambi, Maret 2021 Jambi, Maret 2021Jambi, Maret 2021

R/ acyclovir tab 400mg No. XLtab 400mg No. XL

R/ acyclovir
R/Methilprednisolone tab 16 mg No. XV S 5
R/Methilprednisolone tab 16 mg No. XV dd tab 1 S 5 dd tab 1
S 3 dd tab 2 S 3 dd tab 2
R/methylprednisolone tab 16mg No. XV tab 16mg No. XV
R/methylprednisolone
R/Mecobalamin R/Mecobalamin
tab 500 mcg No. tab S
XV 500 mcg No. XV3 dd tab 2 S 3 dd tab 2
S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 1
R/ Mecobalamin tab 500mg No. XVtab 500mg No. XV
R/ Mecobalamin
R/ Na diclofenakR/tab mg No V tab 25 mg No V S 3 dd tab 1
Na25diclofenak S 3 dd tab 1
S 1 dd tab 1 (jikaSnyeri)
1 dd tab 1 (jika nyeri)
Pro : Ny.M (57 Pro : Ny.M (57Pro
th)
Proth) : Ny.M (57 th) Alamat : RT 30 KAB
: Ny.M (57 th)
Alamat : RT 30 KAB
Alamat : RT 30 KAB Alamat : RT 30 KAB
Resep tidak boleh ditukar tanpa Resep tidak bolehResep
ditukar tanpa
tidak boleh ditukar tanpa
Resep tidak boleh ditukar tanpa sepengetahuan dokter
sepengetahuan dokter
sepengetahuan dokter sepengetahuan dokter
Hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan
hubungan dalam keluarga :

Hubungan pasien dengan keluarganya sangat baik, sehingga tidak

terdapat hubungan antara penyakit yang diderita pasien sekarang
dengan keadaan keluarga.
Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan dalam
keluarga dan lingkungan sekitar :

• Pasien merupakan pekerja wiraswata yang setiap harinya

bekerja menggunakan sepeda motor dari sore sampai
malam hari, pasien mengaku tidak pernah menutup Terdapat hubungan antara perilaku
kaca depan helmnya dikarnakan mengganggu kesehatan pasien dengan diagnosis
penglihatan pasien sehingga risiko terpapar angin
penyakit pasien saat ini.
malam sangat besar. Pasien juga mengatakan memiliki
kebiasaan tidur di depan kipas angin dan tidur di lantai.
• Keadaan tersebut merupakan salah satu faktor yang
dapat mencetuskan terjadinya Bell’s palsy
Analisis kemungkinan berbagai faktor risiko atau etiologi penyakit
pada pasien ini :

Pada kasus pasien ini, kemungkinan faktor yang menyebabkan pasien

menderita Bells Palsy:
• Pasien sering tidur di lantai dengan kipas angin yang mengarah
kepadanya
• Pasien sering keluar malam dan terpapar angin malam
Analisis untuk mengurangi paparan atau memutuskan rantai
penularan dengan faktor resiko atau etiologi pada pasien ini :

• Jangan tidur di lantai, gunakan alas yang cukup tebal seperti

Kasur
• Hindari keluar malam hari dan gunakan helm dengan penutup
muka
• Istirahat yang cukup dan makan makanan bergizi
Edukasi terhadap pasien dan keluarga :

 Pasien diedukasi mengenai penyakit yang dideritanya, menjelaskan

kepada pasien penyebab dari penyakitnya, pencegahan untuk penyakit
tersebut serta komplikasi yang dapat timbul.
 Menjelaskan bahwa penyakit ini tidak menular dan dapat sembuh dengan
pengobatan yang tepat dan teratur.
 Menganjurkan untuk melakukan pijat wajah dan olahraga wajah untuk
membantu penyembuhan.
 Melakukan kontrol ulang dan tidak menghentkan pengobatan tanpa
persetujuan dokter.
Dokumentasi
THANK YOU
FOR
ATTENTI
ON