PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS

PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH MADIUN
( KAB/KOTA MADIUN, KAB. NGAWI)
Jl. Pahlawan No. 31 Madiun Jawa Timur 63116
Tilp.dan Fax. 0351. 485905 Email:
cabdinmadiun@gmail.com
MADIUN
=============================================================================

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI MPLS

( MASA PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH )

HARI / TANGGAL ……………………………………...…….

SMK / SMA .....…………………………………………
DATA SISWA BARU

JUMLAH KETERPENUHAN
KOMPETENSI
No PAGU
KEAHLIAN
Pagu
L P LP YA / TIDAK
Kelas

JUMLAH
 KONDISI
KET PENDUKUNG
No UNSUR PENILAIAN Tidak Ada SKOR
( ISI DOK. YG ADA )
(0) (2)
A. PERSIAPAN
1. Rapat Persiapan.
2. SK Panitia dari Unsur Guru.
3. Daftar Nama Siswa per Kelas.
4. Program MPLS
5. - Di Sekolah
6. - Di Camp / Luar Sekolah.
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan.
8. SK Panitia dari Unsur OSIS/Siswa.
B. PELAKSANAAN
9. Sesuai kalender pendidikan.
10. Sesuai Pedoman Teknis
11. Daftar hadir Panitia.
12. Daftar hadir Siswa baru / peserta
MPLS.
DAFTAR HADIR NARA SUMBER
EKSTERNAL:
13. Puskesmas / Dinas Kesehatan.
14. BNN (Badan Narkotika Nasional).
15. POLRI / TNI.
16. Topik Pengenalan Potensi diri
Siswa.
Topik Acara penampilan bakat dan
17. minat bidang seni, olah raga,
dan acara Ice Breaking.
Topik Pengenalan Lingkungan
18.
Sekolah
Topik Siswa menulis nama KS,
Semua Wakasek, Ka. TU,
19. Ka.Prog. Keahlian, 5 Guru
Topik Siswa menulis nama siswa
20. kakak kelas
21. Topik Siswa menulis nama teman
sesama siswa

Topik Sosialisasi Hak dan

22.
Kewajiban
Siswa di Sekolah
 Topik Siswa menandatangani
23.
Peraturan Tata Tertib Siswa Sekolah.
24. Topik cara belajar yang efektif.
25. Topik Etika, Sopan Santun.
Topik Ilmu Agama: Wawasan
26.
keagamaan dan akhlak (Budi
Pekerti).
27. Topik Praktek Ibadah (Kebaktian).
Topik Penanaman Karakter
28.
Berkebangsaan.
Topik PBB ( Peraturan Baris
29.
Berbaris) dan prakteknya.
Topik TUS (Tata Upacara Sipil):
30.
teori
dan praktek.
Ketentuan Siswa Wajib
31 Mengikuti MPLS. Pelanggaran
Siswa secara Teknis di atur
dan dilaksanakan oleh Sekolah.

C. LARANGAN
Tidak melaksanakan
PER PELONCOAN =
32.
BULLYING,
Yaitu: Ucapan; Tindakan;
Perintah; Hukuman yang tidak
edukatif.
SKOR / NILAI MAKSIMAL

PEROLEHAN TOTAL
SKOR/NILAI.
Keterangan: Kolom KONDISI diisi tanda centang, dan kolom SKOR diisi ANGKA

CATATAN PENGAWAS :

Madiun , ……… Juli 2019

Mengetahui Pengawas,
Kepala SMK ………………....

_____________________________ LILUK DWI MULJANTO, S.Pd., M.Pd

NIP. 19620312 198803 1 009