FORMAT PENDATAAN SARANA DAN PRASARANA SMA 2022

I. IDENTITAS SEKOLAH

1.Nama Sekolah : …………..

2.Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………..
3.Status : NEGERI/ SWASTA
4.Alamat : ……………………….
 Kab. / Kota : …………………….
5. Nama Kepala Sekolah : …………………….
6. No. HP. Kepala Sekolah : …………………….
7. Sumber listrik : PLN / Mesin Genset
8. Jaringan Internet : Speedy/ Modem
9. Total Siswa : ……… siswa
a. Kelas X : ……… siswa
 Laki-Laki : ……… siswa
 Perempuan : ……… siswa
b. Kelas XI : ……… siswa
 Laki-Laki : ……… siswa
 Perempuan : ……… siswa
c. Kelas XII : ……… siswa
 Laki-Laki : ……… siswa
 Perempuan : ……… siswa
10. Jumlah Rombongan belajar : ……. rombel

II. Kebutuhan sarana dan prasarana sekolah

a. Pembangunan Prasarana
- Pembangunan ruang kelas baru (RKB); : ….… ruang
- Pembangunan ruang laboratorium kimia; : ….… ruang
- Pembangunan ruang laboratorium fisika; : ….… ruang
- Pembangunan ruang laboratorium biologi; : ….… ruang
- Pembangunan ruang pusat sumber pendidikan inklusif; : ….… ruang
- Pembangunan ruang perpustakaan; : ….… ruang
- Pembangunan ruang laboratorium komputer; : ….… ruang
- Pembangunan ruang laboratorium bahasa; : ….… ruang
- Pembangunan ruang guru; : ….… ruang
- Pembangunan toilet (jamban) beserta sanitasinya; : ….… ruang
- Pembangunan asrama siswa; : ….… ruang
- Pembangunan ruang tata usaha; : ….… ruang
- Pembangunan ruang Kepala Sekolah/Pimpinan; : ….… ruang
- Pembangunan ruang UKS; : ….… ruang
- Pembangunan rumah dinas guru; : ….… ruang
- Pembangunan ruang Bimbingan Konseling (BK); dan : ….… ruang
- Pembangunan ruang OSIS. : ….… ruang
- Pembangunan Mushollah : ….… ruang

Apakah sekolah memiliki lahan yang cukup untuk lokasi pembanguan

tersebut diatas : Cukup/Tidak cukup
 b. Rehabilitasi Prasarana Sekolah
- Rehabilitasi ruang kelas : ….… ruang
- Rehabilitasi ruang laboratorium kimia; : ….… ruang
- Rehabilitasi ruang laboratorium fisika; : ….… ruang
- Rehabilitasi ruang laboratorium biologi; : ….… ruang
- Rehabilitasi ruang pusat sumber pendidikan inklusif; : ….… ruang
- Rehabilitasi ruang perpustakaan; : ….… ruang
- Rehabilitasi ruang laboratorium komputer; : ….… ruang
- Rehabilitasi ruang laboratorium bahasa; : ….… ruang
- Rehabilitasi ruang guru; : ….… ruang
- Rehabilitasi toilet (jamban) beserta sanitasinya; : ….… ruang
- Rehabilitasi asrama siswa; : ….… ruang
- Rehabilitasi ruang tata usaha; : ….… ruang
- Rehabilitasi ruang Kepala Sekolah/Pimpinan; : ….… ruang
- Rehabilitasi ruang UKS; : ….… ruang
- Rehabilitasi rumah dinas guru; : ….… ruang
- Rehabilitasi ruang Bimbingan Konseling (BK); dan : ….… ruang
- Rehabilitasi ruang OSIS. : ….… ruang
- Rehabilitasi Mushollah : ….… ruang

Apakah sekolah sudah melakukan pengukuran tingkat kerusakan bangunan

sesuai dengan formulir tingkat kerusakan PUPR pada Dapodik ;
Belum/Sudah

III. Kebutuhan Sarana pendidikan

1. Jumlah Komputer yang tercatat diaset sekolah : ….. unit
2. Jumlah Laptop yang tercatat diaset sekolah : ….. unit
3. Jumlah LCD/ Infocus yang tercatat diaset sekolah : ….. unit
4. Peralatan Laboratorium Biologi ; Lengkap/Kurang/Tidak ada
5. Peralatan Laboratorium Kimia ; Lengkap/Kurang/Tidak ada
6. Peralatan Laboratorium Fisika ; Lengkap/Kurang/Tidak ada

Data ini diisi dengan sebenar-benarnya dan siap dipertanggungjawabkan.

……………….., ….. ……………. 2022

Yang mengisi
Kepala sekolah SMA …………………………..

……………………..……………..
NIP.
 Gambaran Umum Dimensi DAK g. Pembangunan Lab. Komputer:
Dimensi
2022 Kelengkapan dan Luas Ruang
P L(m
(m) )
1 Ruang Praktek Lab. Kom 9 8
2 Selasar 9 2
1. Rehabilitasi Bangunan Luas Yang diperhitungkan =(9x8)+1/2x(9x2)=81 M
2

Perlu disertakan analisa kerusakan

bangunan. bangunan termasuk katagori rusak h. Pembangunan Lab. Bahasa:
sedang (diatas 30% s.d ≤ 45%) atau rusak Dimensi
Kelengkapan dan Luas Ruang
berat (diatas 45% s.d P L(m
≤ 65%). (m) )
1 Ruang Praktek Bahasa 9 8
2 Selasar 9 2
2. Pembangunan Prasarana Luas Yang diperhitungkan =(9x8)+1/2x(9x2)=81 M
2

a. Pembangunan RKB:
Dimensi
Kelengkapan dan Luas Ruang i. Pembangunan Ruang Guru:
P L(m)
Disain dan Kelengkapan Dimensi Luas
(m) Unit
1 Ruang Kelas 9 8 Ruang P (m) L(m) (m2)
2 Selasar 9 2 1 Ruang Guru 15 8 1 120
2
Luas Yang diperhitungkan =(9x8)+1/2x(9x2)=81 M
2 Ruang Tamu 3,2 3 1 9,6
3 Dapur 3 2 1 6
b. Pembangunan Lab. Kimia: 4 Toilet 3 1,4 2 8,4
Kelengkapan dan Luas Ruang
Dimensi 5 Selasar 18 2 0,5 18
P L(m) Luas Yang diperhitungkan 162
(m)
1 Ruang Praktik 12 8
2 Ruang Persiapan 8 3 j. Pembangunan Toilet: (terdiri dari 2
3 Selasar 15 2
2 Bangunan) 1 toilet Laki-laki dan 1 toilet
Luas Ruang =(12x8)+(8X3)+1/2x(15x2)=135 M
Perempuan
Dimensi
Kelengkapan dan Luas Ruang
c. Pembangunan Lab. Fisika: P L(m
Dimensi (m) )
Kelengkapan dan Luas Ruang 1 Ruang Jamban 5,75 3
P (m) L(m)
1 Ruang Praktik 12 8 2 Selasar 3 2
2 Ruang Persiapan 5,5 3 Luas Perlokal Bangunan =(5,75x3)+1/2x(3x2)=20,25
2
3 Ruang Gelap 2,5 3 M
4 Selasar 15 2 Luas Bangunan Yang Diperhitungkan = 2X20,25 = 40,5
2
M
Luas Ruang =(12x8)+(5,5X3)+ (2,5X3)+1/2x(15x2)=135
2
M
k. Pembangunan Asrama:
d. Pembangunan Lab. Biologi: 2
Desain Dan Dimensi Unit Luas (m
Dimensi Kelengkapan )
Kelengkapan dan Luas Ruang P (m) L (m)
P (m) L(m) Bangunan
1 Ruang Praktik 12 8 1 Ruang Tamu 5 3 1 15
2 Ruang Persiapan 8 3 2 Ruang Belajar 11,25 3 1 33,75
3 Selasar 15 2 3 Ruang Tidur 11,25 5 1 56,25
2
Luas Ruang =(12x8)+(8X3)+1/2x(15x2)=135 M
4 Kamar Kepala 3 3 1 9
Asrama
e. Pembangunan PSB Inklusif: 5 Dapur & Tempat 4,5 3,75 1 16,875
Dimensi cuci
Kelengkapan dan Luas Ruang
P L(m) 6 Toilet 3,75 1,75 4 26,25
(m) 7 Teras Depan 2 1,5 1 3
1 Ruang PSB 6 5
2 Selasar 6 2 8 Teras Belakang 2 1 1 2
2
Luas Ruang =(6x5)+1/2x(6x2)=36 M
Total Luas 162,12
5

f. Pembangunan Perpustakaan:
Dimensi
Kelengkapan dan Luas Ruang
P (m) L(m)
1 Ruang perpustakaan 12 8
2 Selasar 12 2
2
Luas Ruang =(12x8)+1/2x(12x2)=108 M
 l. Pembangunan Ruang TU:
o. Pembangunan Rumah Dinas
Dimens Dimens
i Kelengkapan dan Luas i
Kelengkapan dan Luas Ruang
P L Unit Luas P (m) L(m) Unit Luas M
2
Ruang
(m) 1 Ruang Tamu 3 3 1 9
(m) M2
2 Ruang Makan/Keluarga 3 2 1 6
1 Ruang K.TU & 3 4 1 12 3 Ruang Tidur 3 2,5 2 15
Bendahara
4 Kamar Mandi 2 1,5 1 3
2 Area Staf TU 3 8 1 24
5 Teras Depan 3 1 2 3
3 Ruang Arsip 3 2,5 1 7,5 dan
Belakang
4 Ruang Tamu 3 4 1 12
Luas Perlokal Bangunan 1 36
5 Toilet 1,5 2,5 1 3,75 Luas Bangunan Yang Diperhitungkan 2 72
6 Pantry 1,5 2,5 1 3,75
7 Lorong Ruangan 6 1,5 1 9
8 Selasar 3 2 0,5 3 3. Pengadaan Sarana Prasarana
a. Peralatan Lab. IPA
Luas Yang Diperhitungkan 75
Pengadaan dilakukan sesuai
m. Pembangunan Ruang kepala jumlah paket peralatan sebesar
Sekolah: Rp. 130.000.000,-. Pengadaan
Dimens
Kelengkapan dan i setiap peralatan disesuaikan
Luas Ruang P L Unit Luas dengan jenis peralatan kebutuhan
(m) (m)
M2 sekolah dan sesuai spesifikasi
1 Ruang Kepsek 4,5 4 1 18
serta jumlah berdasarkan
ketentuan perundang undangan
2 Ruang Wakasek 3 4 2 24
(permendiknas No. 24 tahun 2007)
3 Toilet 1,5 2,5 2 7,5 mengenai standart sarana dan
4 Ruang Tamu 3 4 1 12 prasarana untuk SD, SMP, dan
SMA.
5 Pantry 1,5 2,5 1 3,75
b. Peralatan TIK SMA:
6 Lorong Ruangan 4,5 1,5 1 6,75
Pengadaan dilakukan sesuai
7 Selasar 3 2 0,5 3 jumlah paket sebesar Rp.
Luas Yang Diperhitungkan 75 210.000.000,- untuk pengadaan
laptop chromebook 27 Unit
beserta kelengkapnnya.
n. Pembangunan Ruang UKS:
Dimens c. Pengadaan Media Pendidikan:
Kelengkapan dan i Pengadaan dilakukan sesuai
Luas Ruang P L (m) Unit Luas jumlah paket media pembelajaran
(m)
M2 sebesar Rp. 45.000.000,- yang
1 Ruang rawat putra 3 4 1 12
terdiri dari laptop chromebook 3
Unit, proyektor 3 unit, layer 3 unit
2 Ruang rawat putri 3 4 1 12
dan kelengkapnnya.
3 Ruang periksa 4 3 1 12
dokter
gigi & umum
4 Ruang tunggu 4 3 1 12
5 Ruang dokter jaga & 2,5 3 1 7,5
perawat
6 Pantry 1,5 2,5 1 3,75
7 Lorong ruangan 1,5 6 1 9
8 Toilet 2,5 1,5 1 3,75
9 Selasar 3 2 0,5 3
Luas Yang Diperhitungkan 75