PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan N0. 179 Telepon (0262) 233155 Faks. 233155 Garut

LEMBAR SURVEY KESIAPAN SEKOLAH

PENERIMA BANTUAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK BIDANG PENDIDIKAN
SUB BIDANG PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT
TAHUN ANGGARAN 2020

1. Nama Sekolah : .......................................................................................................

2. NPSN : .......................................................................................................
3. Alamat Sekolah : .......................................................................................................
.......................................................................................................
4. Nama Kepala Sekolah : .......................................................................................................
5. NIP : .......................................................................................................
6. No. HP Kepala Sekolah : .......................................................................................................
7. Nama Komite Sekolah : .......................................................................................................
8. No. HP Komite Sekolah : .......................................................................................................
9. Jumlah Siswa : ........... 10. Jumlah rombel : ......... 11. Jumlah R. Kelas : ......
12. Jenis bantuan yang diterima :
Rehabilitas Ruang Kelas. Sebanyak ....... Ruang

Rehabilitasi Ruang Perpustakaan

Rehabilitasi Ruang Guru

Pembangunan Ruang Kelas Baru. Sebanyak ....... Ruang

Pembangunan Ruang Perpustakaan

Pembangunan Jamban

Pengadaan Media Pendidikan

*)
13. Catatan Khusus Kegiatan Rehabilitasi R. Kelas / R. Perpustakaan / Ruang Guru
*)
Kerusakan Genteng : Berat / Sedang / Ruangan. Perkiraan : ........ %

*)
Kerusakan Plafon : Berat / Sedang / Ruangan. Perkiraan : ........ %

*)
Kerusakan Dinding: Berat / Sedang / Ruangan. Perkiraan : ........ %

*)
Kerusakan Kusen : Berat / Sedang / Ruangan. Perkiraan : ........ %

*)
Kerusakan Lantai : Berat / Sedang / Ruangan. Perkiraan : ........ %

*)
Memungkinkan / Tidak Mungkin dilakukan pengecoran atap
14. Catatan Khusus Kegiatan Pembangunan :
a. Pembangunan Ruang Kelas Baru / Ruang Perpustakaan *)
Lahan kosong tersedia cukup : ..... x .... mtr

Lahan tersedia dengan membongkar sebagian / keseluruhan bangunan : ............................

Dibangun dilantai 2. Sudah tersedia pengecoran atap

Dibangun dilantai 2. Atap belum dilakukan pengecoran

Tidak tersedia lahan kosong

b. Pembangunan Jamban :
Lahan kosong tersedia cukup, minimal ukuran :

8 x 5 mtr 9 x 4,5 mtr 11 x 3,5 mtr

Lahan tersedia dengan membongkar sebagian / keseluruhan bangunan : .........................

Tidak tersedia lahan sesuai ketentuan

*)
Tersedia / Tidak tersedia sumber air
15. Catatan Khusus Pengadaan Media Pendidikan :
Tersedia / Tidak Tersedia Ruang Penyimpanan.
16. Lampiran :
a. Denah lokasi
b. F. Copy Rekening sekolah
c. F. Copy NPWP sekolah
d. F. Copy KTP Kepala Sekolah dan Komite Sekolah

17. REKOMENDASI / CATATAN HASIL MONITORING :

.............................................................................................................................................. .....
......................................................................................................................................... ..........
....................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Garut, Februari 2020

Petugas Survey :
Kepala Sekolah,

1. ...................................................
 2. ...................................................

3. ...................................................

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Lembar survey dan SPPD di print dan di isi tulis tangan. Tidak boleh di ketik.
2. Lembar survey diisi tanpa ada yang dikosongkan, kecuali :
a. Jika kegiatan rehabilitasi maka yang dikosongkan adalah pertanyaan nomor 14 dan 15
b. Jika kegiatan pembangunan maka yang dikosongkan adalah pertanyaan nomor 13 dan 15
c. Jika kegiatan media pendidikan maka yang dikosongkan adalah pertanyaan nomor 13 dan 14
3. Satu kegiatan, satu lembar survey. Jika sekolah mendapatkan dua kegiatan maka mengisi dua
lembar survey..
4. Tandatangan dikolom Kepala Sekolah pada Lembar Survey dan Kolom II Kanan Kiri pada lembar
SPPD
5. Melampirkan Denah Sekolah, pada bagian ruang yang akan direhab atau tanah kosong yang akan
dibangun, diberi tanda arsir
6. Melampirkan F. Copy Rekening, NPWP, KTP KS dan KTP Komite Sekolah menggunakan kertas
F4 (tidak di gunting)
7. Rekening adalah rekening BJB atas nama sekolah. Boleh menggunakan rekening khusus DAK
ataupun rekening BOS.
8. Untuk Pengadaan Media Pendidikan, tidak perlu melampirkan F. Copy rekening sekolah
9. Mengirim photo 0% dengan ketentuan :
a. Photo menggunakan kamera android dan mengaktifkan tag lokasi,
b. Pengiriman photo langsung dari android yang digunakan memotret, tidak boleh dikirim terlebih
dahulu via WA atau dipindahkan ke komputer, tetapi langsung mengirim email dari android
yang digunakan memotret.
c. Kegiatan rehabilitasi :
1) Photo tampak depan ruang/bangunan yang akan direhab (1 photo)
2) Photo tampak belakang ruang/bangunan yang akan direhab (1 photo)
3) Photo bagian kerusakan :
- Tampak plafon (1 photo)
- Tampak lantai (1 photo)
- Tampak Tembok yang rusak (2 photo)
- Tampak Kusen yang rusak (2 photo)
d. Kegiatan Pembangunan : Photo lahan kosong / atap yang sudah di cor dari 4 arah mata angin
e. Media pendidikan :
1) Photo tampak depan ruangan tempat penyimpanan (1 photo)
2) Photo ruangan tempat penyimpanan (1 photo)
f. Alamat pengiriman email : dak2020sd.nolpersen@gmail.com
g. Subjcet/Judul Email : Kecamatan_nama sekolah_Kegiatan
Contoh : Cigedug_ SDN 3 Cintanagara_Pembangunan RKB
h. Satu kegiatan, satu kali pengiriman email
i. Yang diemailkan hanya photo.
j. Lembar survey dan proposal dikumpulkan melalui Korwil Pendidikan masing-masing
kecamatan. Tidak boleh di email.