LAPORAN HASIL BELAJAR

PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN ULA

(SETARA SD)

Nama PPS : ____________________________________________

JENJANG PPS : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

____________________________________________

Kecamatan : ____________________________________________

Kabupaten : .......................................................................................

Provinsi :

NAMA SANTRI

Nomor Induk : __________________

KETERANGAN PINDAH/KELUAR
A. Diisi oleh Kejar yang ditingalkan
Tanggal Alasan Pindah / Keluar Menyetujui

Pengelola / Tutor,

PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN ULA

NIP.
PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
Orang Tua / Wali
PENYELENGGARA PENDIDIKAN DASAR ULA
(SETARA SD)

Nama PPS : ____________________________________________

B. Diisi oleh kejar yang menerima / baru JENJANG PPS : ULA________________________________________

Tanggal Alasan Pindah / Keluar Menyetujui
Alamat : ____________________________________________
Pengelola / Tutor, ____________________________________________

Kecamatan : ____________________________________________
NIP.
Kabupaten : ____________________________________________

Provinsi : ____________________________________________

NAMA SANTRI

Nomor Induk : __________________

26
 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

NILAI
NO. JENIS KEGIATAN
B C K

KETERANGAN ANGKA-ANGKA PADA DAFTAR NILAI

1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
10 = Istimewa 5 = Hampir Cukup PRIBADI
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
9 = Baik Sekali 4 = Kurang
8 = Baik 3 = Kurang Sekali 1. Sakit : ___________________ hari
TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
7 = Lebih dari Cukup 2 = Buruk HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
6 = Cukup 1 = Buruk Sekali
Catatan Untuk Orang Tua/Wali

KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF

A = Baik Sekali Diberikan di : ______________

B = Baik Tanggal : ______________
C = Cukup Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
D = Kurang

_________________
NIP.

Mengetahui,
Ketua PKBM …………………..
Kecamatan ……………………

_______________________

25
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ 1. Nama Santri ______________________________
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ 2. Nomor Induk ______________________________
KELAS :________ 3. Jenis Kelamin ______________________________
Keha- Nilai 4. Tempat dan Tanggal Lahir ______________________________
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf 5. Agama ______________________________
%
1. Al Qur’an 6. Alamat Warga Belajar ______________________________
2. Hadits ______________________________
3. Aqidah
7. Sekolah / Kejar Asal *) ______________________________
4. Akhlaq
a. Nama Sekolah / Kejar *) ______________________________
5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam b. Alamat ______________________________
7. Bahasa Arab 8. Nomor dan Th. STTB/STSB *) ______________________________
8. Pendidikan Pancasila dan 9. Mulai Masuk Kejar ini ______________________________
Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Nama Orang Tua ______________________________
10. Bahasa Indonesia a. Ayah ______________________________
11. Ilmu Pengetahuan Alam b. Ibu ______________________________
12. Ilmu Pengetahuan Sosial
11. Alamat Orang Tua ______________________________
13 ......................................................
14. ...................................................... 12. Pekerjaan Orang Tua ______________________________
13. Nama Wali ______________________________
14. Alamat Wali ______________________________
Jumlah
15. Pekerjaan Wali ______________________________
Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ Mengetahui, __________, _________, 20 ___
Penanggungjawab PPS…………….. Pengelola/Tutor
___________, ___________20____
Kecamatan ……………………
Pengelola/Tutor

_______________________ _____________________
NIP.
*) Coret yang tidak perlu

24
1
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________
KETERANGAN TENTANG DIRI WARGA BELAJAR
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
 KELAS :________
Keha- Nilai
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq 1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
PENILAIAN
5. Fiqih 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
6. Sejarah Kebudayaan Islam 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Bahasa Arab 1. Sakit : ___________________ hari
8. Pendidikan Pancasila dan TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
Kewarganegaraan HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
9. Matematika
10. Bahasa Indonesia
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
11. Ilmu Pengetahuan Alam
12. Ilmu Pengetahuan Sosial
13 ......................................................
14. ......................................................
Diberikan di : ______________
Tanggal : ______________
Mengetahui Pengelola/Tutor,
Jumlah Orang Tua/wali
Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ _________________
___________, ___________20____ NIP.

Pengelola/Tutor Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
Kecamatan ……………………

NIP.

_______________________

2 23
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
KELAS :________
NILAI
NO. JENIS KEGIATAN NO. Mata Pelajaran Keha- Nilai
B C K diran Angka Huruf
 %
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq 1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
PENILAIAN
5. Fiqih 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
6. Sejarah Kebudayaan Islam 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Bahasa Arab 1. Sakit : ___________________ hari
8. Pendidikan Pancasila dan TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
Kewarganegaraan HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
9. Matematika
10. Bahasa Indonesia
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
11. Ilmu Pengetahuan Alam
12. Ilmu Pengetahuan Sosial
13 ......................................................
14. ......................................................
Diberikan di : ______________
Tanggal : ______________
Mengetahui Pengelola/Tutor,
Jumlah Orang Tua/wali
Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ _________________
___________, ___________20____ NIP.
Pengelola/Tutor Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
Kecamatan ……………………

NIP.

_______________________

22 3
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
KELAS :________
NILAI
NO. JENIS KEGIATAN Keha- Nilai
B C K NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
 3. Aqidah
4. Akhlaq 1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
PENILAIAN
5. Fiqih 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
6. Sejarah Kebudayaan Islam 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Bahasa Arab
1. Sakit : ___________________ hari
8. Pendidikan Pancasila dan TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
Kewarganegaraan HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
9. Matematika
10. Bahasa Indonesia
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
11. Ilmu Pengetahuan Alam
12. Ilmu Pengetahuan Sosial
13 ......................................................
14. ......................................................
Diberikan di : ______________
Tanggal : ______________
Mengetahui Pengelola/Tutor,
Jumlah Orang Tua/wali
Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ _________________
___________, ___________20____ NIP.
Pengelola/Tutor Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
Kecamatan ……………………

NIP.

_______________________

4 21
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
KELAS :________
NILAI
NO. JENIS KEGIATAN Keha- Nilai
B C K NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
 6. Sejarah Kebudayaan Islam
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Bahasa Arab PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
8. Pendidikan Pancasila dan 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
Kewarganegaraan
9. Matematika 1. Sakit : ___________________ hari
TIDAK
10. Bahasa Indonesia 2. Izin : ___________________ hari
HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
11. Ilmu Pengetahuan Alam
12. Ilmu Pengetahuan Sosial
13 ...................................................... Catatan Untuk Orang Tua/Wali
14. ......................................................

Jumlah Diberikan di : ______________

Nilai Rata-rata Tanggal : ______________
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____
Pengelola/Tutor _________________
NIP.

Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
NIP.
Kecamatan ……………………

_______________________
20

KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

5
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________
NILAI
NO. JENIS KEGIATAN NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
B C K KELAS :________
Keha- Nilai
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
 6. Sejarah Kebudayaan Islam
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Bahasa Arab PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
8. Pendidikan Pancasila dan 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
Kewarganegaraan
9. Matematika 1. Sakit : ___________________ hari
TIDAK
10. Bahasa Indonesia 2. Izin : ___________________ hari
HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
11. Ilmu Pengetahuan Alam
12. Ilmu Pengetahuan Sosial
13 ...................................................... Catatan Untuk Orang Tua/Wali
14. ......................................................

Jumlah Diberikan di : ______________

Nilai Rata-rata Tanggal : ______________
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____
Pengelola/Tutor _________________
NIP.

Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
NIP.
Kecamatan ……………………

_______________________
6

KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

19
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________
NILAI
NO. JENIS KEGIATAN NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
B C K KELAS :________
Keha- Nilai
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
 6. Sejarah Kebudayaan Islam
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Bahasa Arab PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
8. Pendidikan Pancasila dan 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
Kewarganegaraan
9. Matematika 1. Sakit : ___________________ hari
TIDAK
10. Bahasa Indonesia 2. Izin : ___________________ hari
HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
11. Ilmu Pengetahuan Alam
12. Ilmu Pengetahuan Sosial
13 ...................................................... Catatan Untuk Orang Tua/Wali
14. ......................................................

Jumlah Diberikan di : ______________

Nilai Rata-rata Tanggal : ______________
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____
Pengelola/Tutor _________________
NIP.

Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
NIP.
Kecamatan ……………………

_______________________
18

KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

7
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________
NILAI
NO. JENIS KEGIATAN NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
B C K KELAS :________
Keha- Nilai
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
 6. Sejarah Kebudayaan Islam
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Bahasa Arab PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
8. Pendidikan Pancasila dan 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
Kewarganegaraan
9. Matematika 1. Sakit : ___________________ hari
TIDAK
10. Bahasa Indonesia 2. Izin : ___________________ hari
HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
11. Ilmu Pengetahuan Alam
12. Ilmu Pengetahuan Sosial
13 ...................................................... Catatan Untuk Orang Tua/Wali
14. ......................................................

Jumlah Diberikan di : ______________

Nilai Rata-rata Tanggal : ______________
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____
Pengelola/Tutor _________________
NIP.

Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
NIP.
Kecamatan ……………………

_______________________
8

KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

17
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________
NILAI
NO. JENIS KEGIATAN NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
B C K KELAS :________
Keha- Nilai
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Pendidikan Agama Islam
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa dan Sastra Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
 6. Ilmu Pengetahuan Sosial 1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Ilmu Pengetahuan Alam PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
8. Kesenian 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
9. Pendidikan Jasmani
1. Sakit : ___________________ hari
10. Kerumahtanggaan TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
11. Ekonomi Lokal HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
12. Keterampilan Bermatapencaharian/
Muatan Lokal
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
13 Teknologi Informasi dan Komunikasi
14. Etika Bekerja

Diberikan di : ______________
Jumlah
Tanggal : ______________
Nilai Rata-rata Mengetahui Pengelola/Tutor,
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Orang Tua/wali
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____
_________________
Pengelola/Tutor
NIP.

Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
NIP. Kecamatan ……………………

_______________________
16
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
9
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________
NILAI
NO. JENIS KEGIATAN NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
B C K
KELAS :________
Keha- Nilai
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Pendidikan Agama Islam
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa dan Sastra Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
 6. Ilmu Pengetahuan Sosial 1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Ilmu Pengetahuan Alam PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
8. Kesenian 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
9. Pendidikan Jasmani
1. Sakit : ___________________ hari
10. Kerumahtanggaan TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
11. Ekonomi Lokal HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
12. Keterampilan Bermatapencaharian/
Muatan Lokal
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
13 Teknologi Informasi dan Komunikasi
14. Etika Bekerja

Diberikan di : ______________
Jumlah
Tanggal : ______________
Nilai Rata-rata Mengetahui Pengelola/Tutor,
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Orang Tua/wali
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____
_________________
Pengelola/Tutor
NIP.

Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
NIP. Kecamatan ……………………

_______________________
10
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
15
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________
NILAI
NO. JENIS KEGIATAN NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
B C K
KELAS :________
Keha- Nilai
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Pendidikan Agama Islam
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa dan Sastra Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
 6. Ilmu Pengetahuan Sosial 1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Ilmu Pengetahuan Alam PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
8. Kesenian 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
9. Pendidikan Jasmani
1. Sakit : ___________________ hari
10. Kerumahtanggaan TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
11. Ekonomi Lokal HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
12. Keterampilan Bermatapencaharian/
Muatan Lokal
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
13 Teknologi Informasi dan Komunikasi
14. Etika Bekerja

Diberikan di : ______________
Jumlah
Tanggal : ______________
Nilai Rata-rata Mengetahui Pengelola/Tutor,
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Orang Tua/wali
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____
_________________
Pengelola/Tutor
NIP.

Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
NIP. Kecamatan ……………………

_______________________
14
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
11
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________
NILAI
NO. JENIS KEGIATAN NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
B C K
KELAS :________
Keha- Nilai
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Pendidikan Agama Islam
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa dan Sastra Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
 6. Ilmu Pengetahuan Sosial 1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Ilmu Pengetahuan Alam PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
8. Kesenian 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
9. Pendidikan Jasmani
1. Sakit : ___________________ hari
10. Kerumahtanggaan TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
11. Ekonomi Lokal HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
12. Keterampilan Bermatapencaharian/
Muatan Lokal
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
13 Teknologi Informasi dan Komunikasi
14. Etika Bekerja

Diberikan di : ______________
Jumlah
Tanggal : ______________
Nilai Rata-rata Mengetahui Pengelola/Tutor,
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Orang Tua/wali
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____
_________________
Pengelola/Tutor
NIP.

Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
NIP. Kecamatan ……………………

_______________________
12
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
13
NILAI
NO. JENIS KEGIATAN
B C K