Contoh : untuk Guru

Contoh
Kop Surat : Sekolah/Yayasan/UPTD Dikpora Kec/Disdikpora Kab.
_______________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN MENGAJAR PER MINGGU
Nomor: ................................
Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Unit Kerja
Tugas Tambahan
Bidang Studi pada Sertifikat Pendidik
Jumlah siswa yang dibimbing
Mengajar Bidang Studi/Mapel

:
:
:
:
:
:
: ..........................................................................
: ............................... siswa ( Khusus Guru BK )
: 1. : . Jam
2. : . Jam
3. ...................................................: Jam
Jumlah

: . Jam

Sebagaimana tersebut
dalam
Surat
Keputusan
Kepala Sekolah
Nomor
:
..Tanggal , Tentang Pembagian Tugas Mengajar, bahwa Guru
tersebut diatas pada Triwulan I (Satu) Tahun pelajaran 2015/2016 mempunyai beban mengajar
sebanyak .. jam per minggu.
Jumlah siswa seluruhnya
Jumlah Guru Seluruhnya (PNS/Non PNS)
Jumlah Kelas / Rombel seluruhnya
Mengajar/Membimbing/ pada Rombel/ Kelas

: ............................... siswa.
: ............................... guru.
: ............................... kelas.
: ............................... kelas.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah
jabatan, jika dikemudian hari ternyata isi Surat Keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia mengembalikan kerugian tersebut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima sangsi hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.
,
Mengetahui :
Pengawas TK/SD/SMP/SMA/SMK

Kepala Sekolah

Ttd/stempel sekolah/instansi

Ttd/stempel sekolah/instansi

Nama Jelas
NIP.

Nama Jelas
NIP.

2016

Keterangan :
-

Guru Bimbingan Konseling ( BK ) cara pengisian menyesuaikan.

Nama mata pelajaran dirinci perjamnya dan jumlah jam diakumulasi perminggunya kecuali untuk
Guru Kelas