ONDISI SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH

TAHUN 2023

Nama Satuan Pendidikan : …………………………….

NPSN
Alamat : …………………………….

NO KONDISI K

: Luas Tanah Terbangun

1 Luas Tanah
……….m2

Kepemilikan / status tanah Sertifikat Hak Milik (SHM)

2 (Pilih salah satu dengan tanda :
Cheklist)

Kelas …
3 Jumlah siswa :
…… Siswa

Jumlah Ruang Kelas

…… Siswa
dan Rombel

4 Jumlah Ruang Kelas : ….. Ruang

Jumlah Rombongan Belajar ….. Rombel

Rusak Ringan
5 Kondisi Ruang Kelas :

….. Ruang

Kondisi mebeler yang ada Kelas …

6 :
(Memadai / Tidak Memadai)
 Toilet Guru
7 Toilet Sekolah :

….. Unit

Poto Kondisi Sarana 360 derajat

8 :
(Diisi dengan link Google Drive
yang bisa diakses)

Garut, Juni 2023

Kepala PAUD/SD / SMP

……………………………..
NIP. ………………………..
 : …………………………….

…………………………….

KETERANGAN / JAWABAN

Luas Tanah Kosong

uas Tanah Terbangun Luas Tanah Seluruh
Siap Dibangun

……….m2 ……….m2 ……….m2

Sertifika Tidak /
Sertifikat Hak Guna t Hak Belum Lainnya
Tanah Carik
Bangunan (HGB) Pakai bersertif
(HP) ikat

(Dicatat)

Kelas … Kelas … Kelas … Kelas … Kelas … Jumlah

…… …… ……
…… Siswa …… Siswa
Siswa Siswa Siswa
…… …… …… ……
…… Siswa …… Siswa
Siswa Siswa Siswa Siswa
….. ….. ….. …..
….. Ruang ….. Ruang
Ruang Ruang Ruang Ruang
….. ….. ….. …..
….. Rombel ….. Rombel
Rombel Rombel Rombel Rombel

Rusak Jumlah
Rusak Sedang
Berat Ruang Rusak

…..
….. Ruang ….. Ruang
Ruang

Kelas … Kelas … Kelas … Kelas … Kelas …

 Tidak
Jumlah Ketersediaan Lainnya
Toilet Siswa Tersedia Tersedi
Toilet Sumber Air (Dicatat)
a
(Cheklist)

….. Unit ….. Unit

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No. 179 Tlp / Fax (0262) 233155 Garut
KONDISI SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH
TAHUN 2023

Nama Sekolah :………………………………………… Kecamatan :…………………………………………

NPSN :………………………………………… Alamat :…………………………………………
Nama Yayasan :………………………………………… NO HP/WA :…………………………………………

Kondisi Dan Kebutuhan

No Uraian Kegiatan Kelas
Jumlah
1 2 3 4 5 6
1 Jumlah Siswa …….. siswa …….. siswa …….. siswa …….. siswa …….. siswa …….. siswa …….. siswa
2 Jumlah Ruang Kelas …….. ruang …….. ruang …….. ruang …….. ruang …….. ruang …….. ruang …….. ruang
3 Jumlah Rombongan Belajar …….. rombel …….. rombel …….. rombel …….. rombel …….. rombel …….. rombel …….. rombel
4 Ruang Kelas Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Jumlah
…….. ruang …….. ruang …….. ruang …….. Ruang
5 Toilet …….. ruang …….. ruang …….. ruang …….. Ruang
6 Ketersediaan Sumber Air Bersih (Cheklist) ( ………. ) terrsedia ( ………. ) tidak tersedia Sumber Air : …………………………….
7 Luas Tanah Luas Tanah Seluruh : …………………………….. m2
Lujas Tanah Terbangun : …………………………….. m2
Luas Tanah Kosong Siap Dibangun : …………………………….. m3
8 Kepemilikan / status tanah (Pilih salah satu Sertifikat Hak Guna
dengan tanda Cheklist) Sertifikat Hak Milik (SHM) Sertifikat Hak Pakai (HP) Tidak / Belum bersertifikat Lainnya (Dicatat)
Bangunan (HGB)
( ………. ) ( ………. ) ( ………. ) ( ………. ) ……………………
9 Mebeler Ketersediaan Kebutuhan Keterangan
( ……. ) Meja ( ……. ) Kursi ( ……. ) Meja ( ……. ) Kursi …………….
10 Sertakan Photo Plang Sekolah dan kondisi sarpas berikut lahan kosong 360 derajat berbentuk :
a). Print out / Hardcopy, dan
b). link drive photo

Garut , ………………………… 2023

Kepala PAUD/SD/SMP
(……………………………………)
ketersediaan

rusak