Tanggal : Tanggal :
No Polisi : No Polisi :
Jenis BBM : Jenis BBM :
Kilometer : Kilometer :
Jumlah Liter : Jumlah Liter :
Jumlah Uang : Jumlah Uang :
Tanggal : Tanggal :
No Polisi : No Polisi :
Jenis BBM : Jenis BBM :
Kilometer : Kilometer :
Jumlah Liter : Jumlah Liter :
Jumlah Uang : Jumlah Uang :