SURAT KUASA PERPANJANG STNK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama:

Tempat, tanggal lahir:

Kewarganegaraan:

Pekerjaan:

Alamat:

KTP NO:

Selanjutnya disebut “pemberi kuasa”)

Dengan ini memberi kuasa pada:

Nama:

Tempat, tanggal lahir:

Kewarganegaraan:

Pekerjaan:

Alamat:

KTP No:

(selanjutnya disebut “penerima kuasa”)

KHUSUS

Untuk serta atas nama Pemberi Kuasa mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan STNK
sampai selesai di instansi berwenang dengan spesifikasi sebagai berikut:

Merek/ Tipe:

Jenis/ Model:

Tahun Pembuatan / Perakitan:

Isi Silinder / HP:

Warna KB:

Nomor Rangka:

Nomor Mesin:

Nomor BPKB:

Warna TNKB:

Dengan maksud dan tujuan memakai syarat yang dianggap baik Penerima Kuasa. Untuk urusan tersebut,
menghadap di mana perlu dan di hadapan siapapun, menandatangani, membuat, dan menyerahkan
seluruh surat, baik formulir, permohonan, dan surat lain, membuat surat yang diperlukan atau
disyaratkan instansi yang berwenang guna memperoleh pengesahan yang sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Melakukan serta mengerjakan tindakan apapun yang dibutuhkan untuk mendapatkan pengesahan dari
instansi yang berwenang, untuk maksud tersebut tidak ada yang dikecualikan.

…………………………………, …………… 20..

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

[Materai 10.000]

——————————