SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
(sesuai kartu identitas)
Nomor KTP /Passport * :
(KTP untuk WNI dan Passport untuk WNA)

Bertindak sebagai pemilik/Direktur* yang sah dari Mitra Usaha yang tersebut dibawah ini:

Nama Mitra Usaha/Brand :

Nama Perusahaan :
(khusus untuk perusahaan)
Alamat Mitra Usaha :

selanjutnya secara keseluruhan disebut sebagai “Pemberi Kuasa”, dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan
sepenuhnya kepada yang tersebut di bawah ini:

Nama :
(sesuai kartu identitas)
Nomor KTP /Passport * :
(KTP untuk WNI dan Passport untuk WNA)
Email :

selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”, untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam melakukan
hal-hal berikut ini:

(a) Penandatanganan perjanjian, surat dan/atau dokumen lainnya sehubungan dengan pemanfaatan layanan yang
disediakan oleh PT GoTo Gojek Tokopedia (dahulu PT Aplikasi Karya Anak Bangsa) dan/atau afiliasinya (“Grup
Gojek”), selanjutnya disebut sebagai Tujuan; dan
(b) melakukan pertemuan, memberikan informasi yang disyaratkan dan/atau melakukan tindakan-tindakan lainnya
yang dianggap perlu atau penting sehubungan dengan Tujuan tersebut.

Dengan menandatangani Surat Kuasa ini, (i) Pemberi Kuasa dengan ini menyetujui dan menegaskan setiap dan/atau
seluruh tindakan yang diambil dan dilakukan oleh Penerima Kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini, termasuk akibat-akibat
hukum yang timbul karenanya; dan (ii) baik Pemberi Kuasa dan Penerima kuasa menjamin bahwa masing-masing pihak
penandatangan dari Surat Kuasa ini secara hukum berwenang untuk menandatangani untuk dan atas nama serta mengikat
masing-masing Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa.

Surat Kuasa ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal penandatanganannya sebagaimana tersebut di bawah ini dan akan
terus berlaku sampai dengan diterbitkannya penggantian atau pencabutan atas Surat Kuasa ini.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

______________________________, _____ / _____ / ____

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Nama: Nama:
(sesuai kartu identitas) (sesuai kartu identitas)

Dokumen Pendukung Terlampir:

KTP (WNI) atau Passport dan KITAS (WNA) dari Penerima Kuasa

*coret salah satu