SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIDWAN
NIK : 3522121005970003
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Ngraho, RT.007/RW.02, Ds. Ngraho, Kec. Gayam,
Kab. Bojonegoro.
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Memberikan kuasa penuh kepada:

Nama : Imam Solehudin
NIK : 3301011205010004
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Taklang, No. 26, RT.004/RW.08, Ds, Ciklapa, Kec. Kedungreja,
Kab. Cilacap.
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS-----
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk mengambil SIM C atas nama RIDWAN di
SATPAS POLRES SERANG Jl. Bhayangkara Cisait Kragilan dengan rincian:
No. Registrasi : M1320230507015ON
Nama Penerima : RIDWAN
No. HP : 6282235466052
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tangerang, 10 Mei 2023

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

RIDWAN IMAM SOLEHUDIN